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妊娠晚期出血 前置胎盘(placenta previa) 前置胎盘 定义 病因 分类 症状 临床表现 诊断 体征 治疗 定义 妊娠28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。 病因 子宫内膜病变与损伤 分类 根据胎盘边缘与宫颈内口关系： 完全性前置胎盘（中央性前置胎盘） 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 症状： 妊娠晚期无痛性反复阴道流血 Being sudden , painless, profuse 出血时间、出血次数、出血量与类型有关 体征： 失血性贫血的表现 胎位异常 胎盘杂音 诊断 病史 体征 超声检查 阴道检查：禁用！！！ （输血输液手术条件下） 产后检查： 黑紫色陈旧性凝血块、胎膜破裂口距胎盘边缘7cm 总之：在孕28周后，经B超、阴道检查、剖宫产或阴道产后确定胎盘附着位置异常者可诊断 complications 产后出血 植入性胎盘 产褥感染 羊水栓塞 早产 围生儿死亡率增高 治疗 原则： 止血、纠正贫血， 根据阴道流血量，有无休克，妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产决定 期待治疗 终止妊娠 期待治疗 目的：确保孕妇安全的前提下保胎 内容： 减少母亲出血 促进胎儿存活 适时终止妊娠 具体方法： 休息、左侧卧位镇静、吸氧 抑制宫缩 纠正贫血 监护胎儿，促胎肺成熟 终止妊娠 指征： 孕妇反复出血量多导致贫血甚至休克 胎龄达到36周 胎儿成熟度检查提示胎儿成熟 胎儿未到36周，但胎儿窘迫 胎儿已经死亡的 阴道分娩：经产妇、边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计短期内能结束分娩者 剖宫产： 子宫切口位置选择： 预防产后出血 总结 定义 分类 典型症状 胎盘早剥(placental abruption) 定义 病因 类型及病理变化 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 并发症 预防 处理 定义 妊娠20周后或者分娩期， 正常位置的胎盘 在胎儿娩出前， 部分或全部从子宫壁剥离 病因 不明 相关因素： 血管病变 机械性因素 子宫体积突然缩小 子宫静脉压增高 病理 底蜕膜出血 胎盘后血肿 胎盘剥离 子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy) 病理类型 显性剥离 隐性剥离 混合性剥离 病理生理改变 凝血功能障碍 临床表现 分度：根据病情严重程度（Sher） Ⅰ度：多见于分娩期，轻，产后检查发现 Ⅱ度：剥离面约占1/3 —— 胎儿可存活 Ⅲ度：剥离面＞1/2 —— 胎儿死亡，休克 Ⅲa：无凝血机制障碍 Ⅲb：有凝血机制障碍 辅助检查 B超 化验了解贫血程度与凝血功能 了解主要脏器功能情况 诊断与鉴别诊断 确定胎盘早剥 胎盘早剥类型 有无凝血功能障碍 肾功能障碍 胎儿情况 并发症 DIC 产后出血 急性肾功能衰竭 早产、围生儿死亡 羊水栓塞 预防 发病相关因素： 血管病变 机械性因素 子宫体积突然缩小 子宫静脉压增高 治疗 抗休克 及时终止妊娠 并发症处理 终止妊娠 阴道分娩条件： 轻型、显性出血为主、经产妇、宫口已开大、一般情况好、估计短时间能结束分娩 剖宫产： 手术时注意有无子宫胎盘卒中 并发症处理 产后出血 促进子宫收缩 切除子宫 纠正凝血功能障碍 凝血功能障碍 抗凝 补充凝血因子 纤溶抑制剂 肾功能衰竭 补充血容量、保持肾灌注 利尿药应用 透析 要点 是产科的危急重症，围生儿死亡率高 产科临床中要注意预防 剥离方式不同，临床表现不同 与胎盘早剥、先兆子宫破裂鉴别 并发症重 一经诊断，终止妊娠。 思考题 前置胎盘、胎盘早剥的定义 前置胎盘的临床特征、诊断以及治疗原则 胎盘早剥的病理类型、临床表现以及治疗原则 前置胎盘与胎盘早剥的鉴别 HELLP综合征 hemolysis， elevated liver enzymes and low platelet counts syndrome 溶血，肝酶升高及血小板减少综合征 无 不明显 正常 如孕周 软 不明显 不明显或轻微 量比月经稍多或无 边缘、小 外出血为主 Ⅰ度 Ⅲb有 无 DIC 前壁全腹压痛，后壁不明显 胎盘局部 腹部压痛 多无 正常或有窘迫表现 胎心 比孕周大、宫底逐渐上升 大于孕周 子宫大小 板样硬 宫缩有间歇 子宫质地 重，与外出血量不成正比，可有休克 与阴道出血量不成正比 贫血 重、持续性 有 腹痛 量少或无 量多 阴道流血 ＞胎盘面积1/2 约1/3左右 剥离面积 内出血和混合性出血为主 外出血为主 出血方式 Ⅲ度 Ⅱ度 分型 临床表现分型 无特殊变化 早剥部分有凝血块压迹 无凝血块压迹;胎膜破