培训课件_病案首页培训.ppt

20、跌倒或坠床造成伤害的严重程度，分为三级： （1）一级：不需或者只需要轻微处理的伤害，如轻微的擦伤、挫伤，不需要包扎、缝合； （2）二级：需要处理的较为严重的伤害，如大的擦伤、挫伤，皮肤撕裂伤需要包扎、缝合的： （3）三级：需要处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织的伤害或功能的损害。 谢 谢！ 比如用头孢地尼 ，它的累积使用量是100克，对应的DDD值是4.0克 则它的DDD数就是100/4为25.把所有抗菌药物的DDD数相加得到就是累积DDD数 卫生部临床应用监测抗菌药物DDD值.pdf 2、临床路径管理相关项目：根据患者是否进入临床路径管理的实际情况填写，如果出现变异或退出临床路径管理，需要填写变异、退出临床路径管理的主要原因。 变异原因代码 变异代码 变异分类 1.1 与系统相关的变异 1.2 与服务人员相关的变异 1.3 与病人相关的变异 2.1 正性变异 2.2 负性变异 3.1 可控变异 3.2 不可控变异 4.0 其他退出 3、会诊情况：指患者住院期间，根据患者病情组织的相关会诊情况，分别统计院内会诊、院外会诊次数。 4、检查情况：填写患者住院诊疗期间进行的特殊检查项目使用情况，主要包括PETCT、双源CT、 CT、X线片、B超、超 声心动图、MRI、同位素检查。 （1、阳性 2、阴性3、未做） 5、输血品种：指本次住院期间使用的成分血及血液制品，根据患者实际使用情况填写。 6、输血反应，是输血或某些血液制品引起的不良反应。由于供、受者间血细胞表面同种异型抗原型别不同所致，常见于红细胞ABO血型不符导致的溶血反应。除了溶血性反应还有非溶血性反应。 7、手术操作补充填写表请按照手术分级降序排列，该表内容是病历首页中已填写手术操作的补充填写项目。 8、（ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类 ASA分级标准是： P1：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%-0.08 %； 　 P2：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%0.40%； P3：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。围手术期死亡率1.82%-4.30%； 　 P4：并存病严重，丧失日常活动能常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%-23.0%； P5：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。围手术期死亡率9.40%-50.7%； P6：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。 P1、P2为I、II级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。P3为III级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。 P4为IV级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。P5、P6为V级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。 9、有无重返手术室手术计划：指患者此次手术后有无二次手术的计划和安排，如烧伤患者多次植皮的计划等。 10、重返手术室目的：指患者本次入院手术接受第2次以上手术的目的，如术后出血需要再次止血、行二期手术等。 11、手术切口感染：如果存在手术部位感染，需要填写感染部位及原因。 12、手术并发症：如果患者手术后出现并发症，则需要填写并发症名称。 13、患者入住重症监护病房：如果患者本次住院期间入住过重症监护病房，则需要填写以下内容： （1）.重症监护病房（ICU）类型：包括EICU（急诊内外科病区ICU）、CCU（心内科ICU）、RICU（呼吸ICU）、NICU（神经科ICU）、PICU（儿科ICU）、SICU（外科ICU）、综合ICU等ICU单元。 （2）.入住时间、转出时间：指患者入住、转出重症监护病房的时间。 （3）.再次入住ICU计划及原因：指患者本次入院第2次以上入住ICU是否有计划及其原因。 14、患者入住重症监护室期间器械使用情况： ICU中使用器械类型主要包括：ICU中使用器械及导管类型主要包括：1.呼吸机、2.中心静脉导管、3.泌尿道置管、4.PICC、5.持续肾脏替代治疗（CRRT） 6.体外氧合膜 肺支持（ECMO）、7.人工心脏ICU中使用器械类型主要包括器械类型的代码、8. 有创监测多功能监护仪、9. 主动脉球囊反博仪IADP、10. 动脉导管 、11. 漂浮导管。 记录开始使用时间、结束使用时间、发生相关感染等情况。 15、医院感染情况：医院感染的诊断标准按照《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发〔2001〕2号）执行。如果发生医院感染，则需要填写确诊日期、感染部位、医院感染名称。 医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发