培训课件_病历书写与处理规范.ppt

《医疗机构管理条例实施细则》 （1994年） 五十三条：医疗机构的门诊病案的保存期不得少于15年；住院病案的保存期不得少于30年。 26. 病历质量要求 书写基本要求： 所有记录均使用蓝黑墨水、碳水墨水笔书 写，严禁使用圆珠笔与铅笔书写。 文字简炼，语句通顺，内容准确，字迹 清晰，无错别字、不规范缩写与乱简化 字，无涂改。 27. 病历无缺空、续页无空行、住院号、 姓名、编页序号填写完整。 实习医生签名处有带教医生签名，签名 字迹应容易辨认。 同一事件时间记录必须做到一致性（如： 死亡病人病程记录、死亡记录、封面、 体温表等死亡时间应一致）。 28. 病程记录： 入院二天内应有上级医生查房意见(副 高职称上医生亲自书写病程记录除外）. 凡录上级医生查房内容时，均应注明查 房医生的职称。 精神科病人病情稳定后，可每3天记录一次。 29. 与治疗和预后有关的重要化验结果和 特检报告，应有确切的记录分析。 治疗的名称、方法、疗效及反应和重 要医嘱的修改及其理由。 胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰 椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静 脉切开等各种诊疗操作经过均应有记 30. 录；重要操作(胃镜、纤支镜、胆道镜、 直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等)后病人情 况，均应有术后记录。 病人、其委托人（代理人）拒绝治疗 和检查，应有相关的记录，并说明拒 绝的理由以及有病人委托人的签字。 31. 新诊断的确定或原诊断的修改，说明 理由并记录。 病人死亡后，其委托人（代理人）拒 绝尸检，应有相关记录。 与病人委托人（代理人）交谈的主要 内容以及对其交待的特殊事项应有记 录；手术病人均应有与其委托人（代 理人）谈话主要内容的记录。 32. 手术病人术中改变麻醉方式、手术 方式和临时决定摘除器官应有委托 人同意的记录及其签字。 出院当日应有记录(重点记录病人出 院时的情况)。 自动出院者，应记录注明，并有病 人委托人的签名。 33. 病人授权委托书和各类同意书： 每例住院病人必须具有授权委托书 （丧失民事能力病人除外），无书写 能力的病员在病程记录中应有注明。 委托书应由委托人和受委托人（代理 人）分别在相应栏目中亲笔签名。 34. 接受特殊治疗和检查的病人必须具有 受委托人（代理人）签署的相关同意 书。 所有项目均需记录且内容完整。 委托书与同意书应为同一人签名。 35. 特检及化验单： 凡病程记录中有检查报告结果记录者， 应有相应的检查报告单。 报告单书写： 报告项目应与送检或申请检查项目一致 标准检验报告单应同时附有正常参考值 影像学和病理学报告结果如证据不足， 原则上不报告疾病诊断。 36. 严禁书写“此改变可能系xx所致”等推论 性语言。 检查资料和报告结果应存档 进修医师或低职称医师不能单独出报告 计算机打印的各种报告单，必须有报告 人的亲笔签字。 . 37. 病历书写的改进措施 加强法制教育，增强法制观念 认真学习有关法律法规，强调病历的证据作用，从法律的角度认识病历，在病历书写过程中注入法律意识和自我保护意识。 38. 修订制度 适应形势 对已过时的有关病历书写、管理制度重新进行修订，增加管理的新内容，对新形势下新的问题做出导向性规定，规范而完善的制度才能防止问题病历的发生。 修订相关制度的原则： 39. 以有关法律法规为依据 参照卫生部对病历书写和管理的最新 有关规定 改变病历质量和管理的传统观念 根据各医院病历中存在的问题 修订后的有关制度，应更加符合当前形势的要求，为病历的证据作用提供了制度上的保证。 40. 病历质量 长抓不懈 年年讲、月月讲、天天讲 端正病历书写态度，弘扬敬业精神 树立质量第一的思想 41. 改变病历书写方法和指导思想 强调证据作用 采用写实方法 遵循真实、客观、完整和准确 的原则 42. 逐级管理 层层落实 科室主任应把提高病历质量，置之 于与其它工作同