培训课件_药源性糖尿病诊治进展.ppt

常见中西药物所导致高血糖的临床诊治 2014.04.15 药源性高血糖定义 药源性高血糖是指药物在治疗非血糖相关性疾病时，引起胰岛β细胞分泌胰岛素功能异常，导致胰岛素分泌绝对/相对不足或靶细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，进而出现血糖升高，尿糖阳性，称为药源性高血糖，即药源性糖耐量异常或者空腹血糖受损，达到糖尿病诊断标准的可诊断为药源性糖尿病 。 药源性高血糖 引起高血糖药物种类繁多，作用机制也不相同，现就近年来针对药物所致的糖尿病的类别、作用机制、防治作一概述，供临床医师参考。 1.药源性高血糖（糖尿病）的发病机制 人体血糖水平的稳定依赖胰岛素的分泌和作用，其中肝糖原异生、肝糖原的合成分解、肌肉组织的糖原合成与分解、葡萄糖的氧化利用是葡萄糖的主要代谢过程 。药物可能通过以下机制诱发糖尿病： 药源性高血糖发病机制 ①药物毒性直接破坏胰岛β细胞，导致β细胞数量减少，胰岛素分泌量减少从而绝对缺乏； ②降低胰岛β细胞cAMP水平，或增强儿茶酚胺敏感性，抑制胰岛素的合成、分泌； ③拮抗5-羟色胺受体，降低胰岛β细胞的反应性，产生胰岛素抵抗； ④降低靶细胞对胰岛素的敏感性，影响葡萄糖的氧化利用； ⑤促进肝糖原的异生，增加葡萄糖的合成； ⑥增加胰岛α细胞分泌胰高血糖素； ⑦增加肾小管对葡萄糖的重吸收等 药源性高血糖发病机制 有些药物可能具有多重作用机制，作用于糖代谢的多个环节引起血糖增高。 用药后产生高血糖的时间和程度也不一，预后也不一致，有的需要终身药物治疗，有的在停药后逐渐恢复。 2.导致高血糖的常见药物 2.1激素类药物（hormone） 2.1.1 糖皮质激素（glucocorticoid）： 糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素，因此对糖代谢的干扰作用主要缘于它对胰岛素降糖效应的拮抗。糖皮质激素所致的糖尿病又称为类固醇性糖尿病，既往无糖尿病史，在应用糖皮质激素过程中出现血糖升高，同时达到糖尿病诊断标准的可称为类固醇性糖尿病。 导致高血糖的常见药物 2.1激素类药物（hormone） 2.1.1 糖皮质激素（glucocorticoid） 其发病机制主要有： ①引起胰岛素抵抗，降低机体对胰岛素的敏感性； ②增加葡萄糖异生，抑制葡萄糖摄取； ③刺激胰岛α细胞导致胰高糖素增加； ④促进外周脂肪分解，增加蛋白分解； ⑤增加肾小管对葡萄糖的重吸收等[4]。 激素类药物--糖皮质激素 糖皮质激素类药物所致SDM的临床特点： ①发生的平均时间是在糖皮质激素治疗后的2-3周左右； ②患者血糖多为餐后高血糖，且在午餐、晚餐后更高，很多患者没有明显的症状或者症状不典型，在体检或者疾病筛查后才确诊； ③肾脏的排糖阈值降低，血糖值和尿糖值不成比例 ④对胰岛素反应不一，部分患者有抵抗现象，胰岛素使用量较大； ⑤ 停用激素后高血糖大多可以逐渐恢复，但有部分人群无法恢复，提示病情不可逆转 。 激素类药物----生长激素和甲状腺激素 生长激素在救治严重烧伤方面应用广泛，也用于生长激素缺乏的患者。临床观察发现烧伤患者应用应用生长激素前后血糖水平显著变化 。生长激素对糖代谢具有胰岛素样和抗胰岛素样两种作用。去垂体后生长激素可降低血糖，促进肌肉和脂肪细胞对葡萄糖的摄取，但这种作用是短暂的，其主要是抗胰岛素样作用，生长激素通过改变细胞膜上胰岛素受体的数目和功能，抑制体内葡萄糖非氧化途径的消除，损害组织细胞对葡萄糖的转运摄取，从而影响葡萄糖的利用，这是生长激素诱导的胰岛素抵抗机制，也是血糖升高的主要原因 。甲状腺激素也可引起血糖升高 。 激素类药物------性激素和避孕药 性激素对糖代谢的影响比较复杂，观点较不一致。女性月经周期的不同时间以及妊娠阶段，由于性激素的变化对糖代谢的影响是不争的事实。天然雌激素能够改善糖代谢，改善胰岛素敏感性。雌激素增加脂肪细胞和肝细胞对胰岛素的结合。孕酮单独使用时有类似作用，但是与雌激素同时应用则拮抗雌激素的这种作用。孕酮和孕激素类药物可能减少胰岛素受体数量和亲和力。睾酮对糖代谢的影响较小。但在高雄激素女性， 脱氢表雄酮与睾酮的比例决定胰岛素敏感性。 激素类药物------性激素和避孕药 口服避孕药物者中糖耐量受损的发生率高于未服用口服避孕药物者。口服避孕药物对糖耐量的影响呈剂量依赖性，但在停用药物后，糖耐量能够恢复正常。口服避孕药物增加胰岛素抵抗，但可能随着用药时间的延长而有所改善。雌激素增高生长激素和皮质醇的水平，从而引起肝脏糖异生的增加，导致血糖升高 。 2.2 降压药-------噻嗪类利尿剂 噻