培训课件_电子病历书写要点.pptVIP

感染的诊断： 1、感染症状： 2、感染体征： 3、提示感染的实验室指标： 血WBC及分类 C反应蛋白(CRP) 降钙素原（PCT) G试验与GM试验（真菌感染） 4、病原学检查： 革兰染色 细菌培养 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病 理情况制订抗菌药物治疗方案（包括选用品种、剂量、给药次 数、给药途径、疗程及联合用药等）。 1、病历记录基本要求：规范、及时、真实、准确、完整。 2、必须有的记录：有症状、体征的变化----必须记录 有辅助检查结果--------必须记录 有医嘱----------------必须记录 有分析、有判断、全面系统、重点突出、前后连贯 3、必须有的报告制度 ： 院感（首页应有诊断--包括细菌名称） 传染病（隔离医嘱：接触隔离、空气隔离、飞沫隔离） 危急值 药物不良反应 不良事件 3、准确运用