新版-安博诺在卒中病人的循证使用解剖.pptVIP

降压目标选择？？ ＜150/90mmHg ＜140/90mmHg ＜130/80mmHg 临床特点：卒中+2型糖尿病+高血压+24h尿蛋白轻度升高 CKD诊断依据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布的 CKD评估与管理临床实践指南 * 厄贝沙坦治疗2型糖尿病 伴白蛋白 尿患 者有效性 和安全性多中心随机双盲对照研究与厄贝沙坦对2型糖尿病 肾脏保护作用 研究是两 项以我 国 T2DM或和高血压患者为基础的随机化临床试验 ，其结果表明应用 厄贝沙坦（150-300）治疗具有可靠的肾脏保护作用，并对糖脂代谢产生有益的影响. * * 。JNC8专家委员会投票多数 支持60岁的患者血压降至150 mmHg以下为目标。 而我国2010版高血压指南是 按照国际对老年人年龄的定义，将年龄65岁的高 血压患者血压150／90 mmHg作为第一目标血压， 如能耐受可继续降低至140／90 mmHg。 安博诺在卒中病人的循证使用——病例解析 病例介绍 患者 女 67岁 农民 因“左侧肢体乏力2天”为主诉入院 入院2天前早上起床时发现左侧肢体乏力，行走不稳，次日感肢体无力较前有所加重，不能站立，到当地卫生院就诊，考虑“中风”，建议转上级医院，患者来我院急诊，查头颅CT示：“两侧基底节区多发缺血梗塞灶，以右侧为著”，随以“脑梗死”收住入院。 既往“高血压病”10余年，1个月前测血压曾最高至200/100mmHg,曾间断服用“复方降压片、珍菊降压片”治疗，未规律监测。1年前被诊断为“2型糖尿病”，未复查血糖及治疗。无烟酒不良嗜好。 体格检查 脉搏100次/分，呼吸 18次/分，血压 170/95mmHg 神志清，精神软，轮椅推入病房，被动体位，对答尚切题，口齿不清，伸舌偏左，左侧鼻唇沟浅，示齿口角右歪，颈软，颈静脉无充盈，颈动脉无杂音，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率100次/分，心律齐，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 右侧肌力5级，左上肢0级，左下肢2级，肌张力正常。右侧共济运动协调，左侧欠配合，Romberg征未查，Kernig征阴性，左侧巴彬斯基征（+），右侧巴彬斯基征(-),深浅感觉无殊。 辅助检查 空腹血糖 13.10mmol/L 总胆固醇：5.06mmol/L 低密度脂蛋白：3.35mmol/L 同型半胱氨酸：9.5umol/L 肌酐：70.6umol/L 尿白蛋白肌酐比值 150mg/g 甲状腺功能、电解质正常 心电图：窦性心律。 颈动脉超声：双侧颈动脉硬化。 心脏超声：静息状态下左室舒张功能减退. 头颅MR：右侧基底节区脑梗。 头颅MR（DWI） 临床诊断 脑梗死：右侧基底节区 高血压病3级极高危组 2型糖尿病 慢性肾脏疾病 一周后 脑梗死病情趋于稳定，但血压仍旧波动于： 170-185/90-95mmHg 血压管理涉及两个问题 1：首选哪一类药控制血压更合适？ CCB、ARB、ACEI、利尿剂、β阻剂 2：血压控制在什么水平？ 150/90 mmHg 140/90 mmHg 130/80 mmHg 125/75 mmHg 该病人临床特点 脑梗死 2型糖尿病 高血压病 尿白蛋白肌酐比值升高（A2期） 依从性差 中国高血压防治指南 2010(一) 高血压合并糖尿病： 首先考虑使用 ACEI 或 ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。 一般糖尿病患者降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是＜140/90mmHg。 中国高血压防治指南 2010(二) 高血压伴慢性肾脏病： 目标血压可控制在130/80mmHg以下。ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者应作为首选。 中国高血压防治指南 2010(三) 高血压合并脑卒中： 患者血压目标一般应达到140/90mmHg。常用的5种降压药物利尿剂、CCB、ACEI、ARB及β受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或短暂性脑缺血作用。 利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。 对血压≥160／100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药物联合治疗，或用固定配比复方制剂. 中国高血压防治指南 2010(四) 中国2型糖尿病防治指南 2013 糖尿病合并高血压： ACEI 或 ARB 为首选药物。 联合用药推荐以 ACEI 或 ARB 为基础降压药物。 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该140 mmHg，舒张压应控制在80 mm