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填表日期 年 月 日 编号 深圳市高新技术产业园区 入区申请书 项目名称： 申报单位（签章）： （申请人声明对所提交材料实质内容的真实性负责。） 联系人： 手 机： E-mail: 电话： 传真： http: 深圳市科技工贸和信息化委员会制 企业现状 1．基本信息： 企业名称 成立时间 年 月 注册地址 姓 名 身份证号码 法定代表人 固定电话 移动电话 联系地址 企业类型及代码 经营方式 1.研究开发 2.生产 3.销售 4.咨询 5.其他 高新技术认定情况 是否具有深圳市高新技术企业（项目认定）1.是 2.否 经营范围 （按营业执照填） 注册资本（金） 万元 (折合 万美元) 投资者 出资金额 占投资总额 比例% 备注 投资金额合计（万元） 职工总数（人） 其 硕士以上 占职工总数百分比 大专以上 占职工总数百分比 中 研发人员 占职工总数百分比 2．主要产品情况： 序 号 产品名称 年产值 （万元） 销售额 （万元） 出口额 （万元） 3．上年度主要经济指标： 工业总产值（万元） 税费总额（万元） 总收入（万元） 净利润（万元） 出口创汇（千美元） 研发经费（万元） 二、入区项目情况 1．项目情况： 项目名称 投资总额（万元） （折合 万美元） 资金 来源 自有(万元) 其他 用电量(度/日) 用水量(吨/日) 其他 预计年产值（万元） 预计年利税（万元） 预计人员（人） 其 中 硕士以上 占职工总数百分比 大专以上 占职工总数百分比 研发人员 占职工总数百分比 2．项目选址情况： 项目入区方式 1. 协议用地 2. 购买厂房 3. 租用厂房 4. 其他 建筑面积（平方米） 3．环保情况： 是否有下列污染排放(有√、无×) 废气 废水 废渣 粉尘 恶臭 放射性 噪音 震动 电磁波 工业废水排放量（吨/日） 是否需要建污染防治设施 占地面积（平方米） 三、审查意见 经办人意见： 经办人签字： 年 月 日 审核人意见： 审核人签字： 年 月 日 批准人意见： 批准人签字： 年 月 日