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医院运行病历质量评定标准 基本要求(10分） 丙级 缺整页病历（护理）记录，造成病历不完整。 乙级 1 患者年龄、性别、住院号、检查（手术）部位前后不一致；伪造检查、手术等病情。 2 病历中替其他人签名。 基本要求 其他 1 上级医师未在48小时内及时审修各项记录，审修未用双横线划在错字上，无签名，标注修改时间。-0.5分 2 打印的纸张规格、字体、字号大小、排版格式不一致 每项0.5分 3 打印病历无手签名；病历纸张无页码；排列顺序不符合要求 每项1分 入院记录(20分） 丙级 入院24小时无入院记录 乙级 实习或助理医师书写入院记录 入院记录(20分） 其他 每项2分 1 无现病史/既往史/家族史/个人史之一；女性无月经史、婚育史之一；与主诉密切相关的重要体格检查缺项；体格检查记录有缺陷；主诉与诊断不符。 2 遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征；五官、肛肠、妇产等专科检查记录有缺陷。 3 现病史描述有