诊断笔记-病历书写.docVIP

病 历 书 写 一、病历的概念 概念:病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是临床医疗工作过程的全面记录。它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。 二、病历书写的基本要求 科学性：客观、真实、准确反映病情和诊疗经过 规范性：特定的格式 专业性：医学词汇和专业术语 及时性：入院后24小时完成 完全性：不可遗漏 病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明； 表述准确、语句简练、通顺； 书写工整、清楚； 标点符号正确； 书写不超过格线； 在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。 修改病历应在72h内完成。 病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构