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出境水生动物养殖场/中转场 检验检疫注册登记申请表 申 请 单 位：________________________ 受理检验检疫机构：________________________ 申 请 日 期：________________________ 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局监制 填表说明 1、本表一式三份，要求用黑色或蓝色笔填写或打印，字迹工整，或者使用网上行政许可审批系统。 2、表中需选择的栏目，请在“□”内打“√”。根据实际情况，可以同时选择多项。 3、“提供附件材料名称”是指管理办法中或出入境检验检疫机构要求企业提供的有关材料。 养殖场/中转场名称 (中文) (英文) 养殖场/中转场法定地址（营业执照） (中文) (英文) 养殖场/中转场 实际地址 (中文) (英文) 联系电话 邮政编码 法人代表及代码 联系电话 养殖许可证号 养殖许可证号 营业执照编号 海域使用证号 注册登记类型 (养殖 (中转 企业类别 (国营 (集体 (私营 (合资 (独资 (其他 养殖场/中转场面积（亩/平方米） ) 养殖类型 池塘( 网箱( 滩涂( 湖泊( 底播(