体表心电图与急心梗之关系新解.docVIP

体表心电图与急性心梗之关系新解 体表心电图为诊断急性心肌梗死的基石，其价值在于不仅可以对患者进行危险分层，还能指导急诊PCI。体表心电图迄今仍是急性心肌梗死（AMI）的最常用诊断方法，具有无创，简单，重复等优点，短时间内即可作出诊断。与临床资料相结合进行分析，可对７０～８０％的ＡＭＩ作出早期诊断。因此，熟悉、掌握并及时更新AMI相关心电学知识，尤其是AMI图形特点及ECG诊断AMI的新标准，是早期识别和诊断AMI的重要前提。借此机会，简要复习一下体表心电图诊断AMI的相关心电学知识。一、需熟悉和掌握AMI新的分类方法及其临床意义ＡＭＩ早期根据有无ＳＴ段抬高分为ＳＴ段抬高型心梗（STEMI）和非ＳＴ段抬高型心梗（NSTEMI），其临床意义为对治疗有指导作用。STEMI反映冠脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗，而NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。二、需熟悉和掌握心电图诊断ＡＭＩ的新标准1、进展性ＡＭＩ：ＳＴ段抬高≥０.２ ｍＶ （Ｖ1～Ｖ3导联），ＳＴ段抬高≥０．１ ｍＶ（ａＶＲ以外的其他导联）；出现于２个或２个以上导联。2、确立的ＡＭＩ：Ｑ波时间≥３０ ｍｓ深度 ≥ ０．１ ｍＶ；出现于２个或２个以上导联。三、体表心电图诊断AMI时的注意事项１５％的ＡＭＩ在第１次描记心电图时无改变，２５％改变不典型。可能由于：1、梗死面积过小，＜左室心肌３％。2、梗死部位特殊：左回旋支闭塞５０％病例常规１２ 导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规１２导联心电图可无明显改变。3、描记时间过早。4、描记时间不当：发病１２～２４小时前后，由超急期转为急性期，ＳＴ段可降至基线，而病理性Ｑ波尚未出现，可出现一过性伪正常。因此要求：1、应多次反复系列描记，不能因为１～２次心电图描记正常而排除诊断，注意一过性伪正常化。2、增加描记导联，除常规１２导联外，应描记１８导联，加描Ｖ3R～Ｖ5R、Ｖ7～Ｖ9导联，可使ＳＴ段抬高检出率增加１２％。3、细致观察和前后对比，如有Ｑ波进行性加宽或加深，ＳＴ段进行性抬高等，即使不明显，也有诊断价值。4、应熟悉ＡＭＩ的不典型心电图表现，及时与血清标志结合进行分析。比如： 1、Ｖ1、Ｖ2导联ｒＳ波之前出现的小ｑ波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心梗。2.、Ｖ3～Ｖ6导联出现Ｑ波，未达到病理性Ｑ波诊断标准，但出现以下特点：ＱＶ3＞ Ｑｖ4或Ｑｖ4＞Ｑｖ5＞Ｑｖ6，多提示前壁心梗。3、进展性Ｑ波：发病开始Ｑ波微小，但逐渐加宽和（或）逐渐加深，称为进展性Ｑ波，高度提示心梗（但必须将电极位置固定）。4、病理性Ｑ波区：Ｑ波虽未能达到病理性Ｑ波的标准，但上下一个肋间或左右轻度偏移均能描记出Ｑ波，反映病理性Ｑ波区的存在，提示心梗。5、胸前导联Ｒ波逆向递增：如ＲＶ3＞ Ｒｖ4或Ｒｖ4＞Ｒｖ5，提示前壁心梗。6、急性胸痛患者Ｒ波振幅进行性降低，提示心梗存在（应排除操作影响）。7、Ｖ4～Ｖ6导联Ｒ波起始部位出现 ＞０．５ ｍｍ的负向波，其与病理性Ｑ波有同等诊断价值。四、需熟悉和掌握特殊部位AMI的心电图特征1．右室梗死： 右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右室游离壁心肌梗死很少见。心电图特征：(1)下壁心肌梗死的ECG改变。(2)V3R～V6RST段抬高≥0.05mV。此为右室梗死最重要的征象，其中以V4R最有意义，敏感性约90％，特异性约80％。因此对下壁心肌梗死的病人及时加做右胸导联，在AMI较长时间后V3R～V6RST段不抬高并不能除外右室梗死，应结合其他指标如ST-T的动态演变、R波的改变等进行判断。(3)V3R、V4R导联R波的消失：其中以V3R更有意义，因为V3R在正常情况下总是呈 rS型，而V4R有约10％的正常人无起始的r波。(4) V1导联可能有ST段抬高，有时V2V3亦可出现ST段的抬高。2、心房梗死：心房梗死并不罕见，但因其表现较隐蔽且临床重视不够导致临床诊断率低。心房梗死常与心室梗死同时存在。其ECG表现为：(1)PR段的移位：I导联PR段抬高或压低0.05mV，、导联PR段压低0．12mV应考虑心房梗死，其中I导联PR段抬高最有价值。 (2)P波形态的动态改变：P波增宽及形态畸型，表现为M型、W型、不规则型或切迹。(3)伴发持续时间较长的房性心律失常：房早、房速、房扑、房颤。(4)相对应的心室梗死的ECG：右房对应右室梗死，左房对应左室侧壁梗死。3、后壁AMI：后壁AMI由于在12导联ECG上没有ST段的抬高及病理性Q波而容易被忽略，下列改变有助诊断。(1)V1、V2导联上R波逐渐增高、增宽，从rS型演变为RS或Rs型，R0．040秒． R／S1。(2)V2、V3导联ST段压低≥0．2mV。(3)V7～V9导