动物疫病流行病调查表(诊断送检用).doc

动物疫病流行病学调查表（诊断送检用） 编号： 调查日期： 年 月 日 场/户/养殖小区/检查站名称 启 用 时 间 畜（货）主*/负责人姓名 联 系 电 话 邮 编 联系地址 养殖场（户、小区）/市场/屠宰场/检查站等疫点及运输的基本状况 1．地理特点：□高山 □山地 □丘陵 □平坝 □河谷 □盆地 □其他： 2．近期气候是否异常：□否 □是： 3．交通情况：距交通干线： KM；距居民区： KM；距最近易感动物群： KM 4．场区面积： ；畜禽舍栋数： ；每栋畜禽舍面积： 5．周边有无河流、湖泊：□无 □有： 附近是否有养殖场污水排入：□无 □有： 6．周围是否有野生动物（野野、野禽等）□否 □是： 分布情况： 7．隔离野鸟、防鼠、防蚊等设施设备：□无 □有： 8．畜禽群构成：□种畜禽 □商品畜禽（□肉用 □蛋用 □奶用 □皮毛用） □混合 9．饲养量：发病前存栏数： 头/只；年出栏数： 头/只 10.饲养方式：□全进全出 □连续饲养 混群前是否隔离：□是 □否 11.混养情况: □否 □是：□禽与猪 □鸡与水禽 □牛与羊 □其他： 12.防疫设施：□进场洗澡更衣 □进生产区换胶靴 □场舍门口有消毒池 □定期全场消毒 □供料道与出粪道分开 □有防鼠和蚊虫设施 13.饲养管理水平：□好 □一般 □差； 畜禽场卫生状况：□好 □一般 □差 14.饲料：□全价饲料 □配合饲料 □自产作物及杂粮 □其它： 15.排污设施：□无 □有： ；病死动物无害化处理设施：□无 □有： 16.饲养人员居住情况：□驻场 □不驻场：家里是否饲养畜禽 □否 □是： 17.屠宰场：□现代化 □半机械化 □手工；年屠宰量： 万头/只 屠宰检疫规范：□否 □是；车间/隔离圈日消毒次数： 屠宰动物来源： 耳标：□无 □有： 头；检疫证明：□无 □有： 头 18.检查站：运输工具： ；牌照： 承运人： 动物来源： ；启运地： ；目的地： 耳标：□无 □有： 头；检疫证明：□无 □有： 头 发 病 情 况 主要发病动物种类 最初发病时间 开始死亡时间 发病年龄 病 程 临床表现 发病数： 头，其中：仔畜雏禽（ 日/月龄） 头；育成畜禽 头； 成年畜禽： ；种畜禽 头；发病率： ％ 死亡数： 头，其中：仔畜雏禽（ 日/月龄） 头；育成畜禽 头； 成年畜禽： ；种畜禽 头；死亡率： ％ 早产/流产/死产： 窝；死胎： 个；木乃伊胎： 个；弱仔： 个 主要临床症状： 剖检病理表现： 人感染和发病情况 野生动物及其它易感动物发病 情 况 发病 后治 疗和 消毒 情况 以及 其它 防控 措施 及其 效果 治疗情况 使用抗菌药物：