商南县新型农村作医疗住院总额预付实施方案.docVIP

商南县新型农村合作医疗住院总额预付实施方案 为积极探索推进新农合基金支付方式改革，遏制住院费用不合理增长，规范医疗机构医疗服务行为，充分发挥新农合基金效率，根据省卫生厅《陕西省2012年新型农村合作医疗政策调整指导意见》及陕西省医改办文件精神，结合我县实际，特制定本方案。 一、基本原则 （一）多方参与、公开透明。建立卫生、财政、新农合经办机构、医疗机构等部门共同参与的谈判机制，公平公正，公开透明，合理确定预付总额。统筹兼顾三方利益。精细测算，合理预算，充分兼顾医疗机构利益、参合农民利益和新农合基金使用效益。 （二）协调推进。合理规划，统筹安排，将县内所有住院定点医疗机构整体纳入试点范围，有序推进。 （三）同步实现三项效果。通过支付方式改革，使新农合基金支出风险更加可控，医疗机构合理利益得到保证，参合病人报销比例进一步提高。 二、试点范围 在县医院、县中医院先行试点，根据试点情况逐步扩大试点范围。 三、预算总额核定方案 1、预算总额=住院人次×次均住院费用×实际补偿比例； 2、住院人次核定：根据上年度该院新农合住院病人的基数，考虑住院率的正常增长因素，并参照全省同级同类医疗机构平均上升幅度确定；2012年度依前8个月平均月人次数核定。 3、次均住院费用核定：以上年度该院新农合病人次均住院费用的平均值×全省同级同类医院住院费用平均上升幅度（上升幅度以省2011年1-12月份通报数据为依据）－不合理检查、用药和治疗费用确定；县医院2012年度人均住院费用在考虑不合理用药、不合理检查、不合理治疗费用因素的基础上按3400元核定；中医院按人均住院费用3000元核定。 4、实际补偿比例核定：以该院当年第一季度已出院结算的新农合病人平均实际补偿比为基准值。因补偿方案变化的，适当调整实际补偿比例。经计算县医院2012年度实际补偿比按59.84%核定；中医院实际补偿比按62.58%核定。 四、预算资金拨付 年度基金预算实行“分期预付、年终结算”的方式支付，预算总额按月分摊，按每月预算额的90%的比例预拨给试点医院，预拨资金年终结算。 五、年终决算 全年实际补偿金额累计不超过年预算总额的，按年实际补偿费用总额结算，并根据医疗机构年度运行控制指标情况，予以追加相应比例的结余基金。全年实际补偿金额累计超过年预算总额的，按年预算总额结算，并根据医疗机构年度运行控制指标情况，予以分担超额部分费用。 六、年终考核与奖惩 （一）按《商南县新农合住院总额预付管理年终考核表》内容，对各试点医院新农合政策执行情况进行全面考核。 （二）对预算执行情况进行核算，确定预算超支或结余金额。 （三）奖惩办法 1、考核分在90分（含90分）以上，预算结余部分的30%奖励给试点医院；预算超支部分按5:5的比例，由试点医院和新农合基金分担； 2、考核分在80分（含80分）-90分，预算结余部分的20%奖励给试点医院；预算超支部分按6:4的比例，由试点医院和新农合基金分担； 3、考核分在70分（含70分）-80分，预算结余部分的10%奖励给试点医院；预算超支部分按7:3的比例，由试点医院和新农合基金分担； 4、考核分在70分以下，预算结余部分没有奖励；预算超支部分全部由试点医院承担。 七、附则 （一）本方案自发文之日起执行； （二）本方案由县合疗办负责解释。 附：商南县新农合住院总额预付管理考核表 商南县新农合住院总额预付管理考核表 项目 考核内容 分值 评分细则 得分 公示情况 5分 1、公示起付线及名义补偿比 1 实地察看1-3项，无公示不得分，缺一项扣1分，第4项一个月未公示扣1分，2个月以上未公示不得分（不定期抽查）。 2、公示新农合药品目录 1 3、公示医疗服务价格项目 1 4、每月住院费用公示 2 服务管理 58分 1、新农合政策宣传及掌握情况 2 随机抽查医务人员，发现一名医务人员未掌握不得分，掌握不全扣1分。 2、参合患者入院身份核实 2 住院登记时核实病人参合身份，发现1例冒名顶替者不得分。 3、转诊转院情况 2 转院率与前2年相比，发现推诿重症病人等造成转院率上升不得分。 4、治愈率情况 2 治愈率与前2年相比，发现病人未痊愈情况令其提前出院造成治愈率降低者不得分。 5、病人满意率情况 2 为防止“偷工减料”，电话抽查出院病人，发现一例扣0.5分，扣完为止。 6、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费 40 结合每年专家病历评审，发现一例检查、治疗、用药与疾病诊断和鉴别诊断无关的扣1分；发现一项自立收费项目的扣1分（累计扣分）；发现医嘱与费用清单一处不符的扣1分；发现疾病诊断与病史不符的扣5分（实行负分制）。 7、住院期间不得让患者在门诊购药 3 发现一位