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正本封面一： 编号： 滨州市建设工程安全施工费核定申请书 申请人： （章） 申请日期： 年 月 日 滨州市工程建设标准定额站制 表一： 建设工程基本情况一览表 工程名称： 建设单位： 施工单位： 工程地点： 开工时间： 竣工时间： 工程规模： 工程造价： 万元 合同价备案编号： 结算价备案编号： 安全防护、文明施工措施专项费用 清单及支付计划审核书编号 支付账号 监理单位： 安监机构： 表二： 项目名称 单位 工程量 具体做法 接料平台 平方米 人行斜道 座 水平网 平方米 密目式立网 平方米 安全帽 个 安全带 条 木脚手板通道棚 米 竹排通道棚 米 防护围栏 米 消防安全防护 元 楼板、屋面、阳台等临边防护 米 通道口防护 米 预留洞口防护 米 电梯井口防护 米 楼梯边防护 米 垂直方向交叉作业防护 米 高空作业防护 平方米 安全警示标志牌 元 其他 元 其他必要的安全措施 元 危险性较大工程安全措