(覃铁和)脓毒休克诊疗进展.ppt

Septic Shock 覃铁和 广东省人民医院 概述 SEPSIS简史 SIRS、Sepsis、Septic Shock及MODS概念及标准制定 （ 1991，ACCP/SCCM ） International Sepsis Definitions Conference （ 2001，SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS ） Surviving Sepsis Campaign（ SSC ） （ 2002 ，SCCM/ESICM/ISF ） 2012世界脓毒症宣言发表 International guidelines for management of severe sepsis and septic shock （SSC , 2004、2008、2012） ...... Surviving Sepsis Campaign Guideline 早期复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 液体治疗 升压药物 强心药物 激素 血液制品 ARDS机械通气 镇静 血糖控制 肾脏替代 碳酸氢钠 DVT预防 应激性溃疡预防 SDD 关于HES 关于HES 关于HES 成人危重患者包括脓毒症及ICU的其他患者，不应使用HES溶液 肾功能障碍患者避免使用HES溶液 一旦出现肾损伤立即停用HES 已有HES使用后90天后需要进行肾脏替代疗法的报告，故使用HES后应持续监测肾功能至少90天 禁止对接受心肺分流术相关的开胸手术患者使用HES，以避免大出血 一旦出现凝血紊乱立即停用HES 建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（＞45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为＜48h的近期放置）（1C） 提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测（2C） 建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无休克者确认后1h内（1C） 提议未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C） 建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后12小时内行外科引流以便控制感染源（1C） 抗生素的选择 2012 SSC指南1A级别推荐意见： Against the routine use of the pulmonary artery catheter for patients with sepsis-induced ARDS (grade 1A) Low-dose dopamine should not be used for renal protection (grade 1A) the evidence strongly supports the value of VTE prophylaxis (grade 1A) UFH is not renally cleared and is safe (grade 1A) If creatinine clearance is\30 mL/min, use dalteparin (grade 1A) or UFH (grade 1A) protocols for weaning and sedation (1A) low tidal volume for acute respiratory distress syndrome (ARDS) (1A) blood glucose management commencing insulin dosing when two consecutive blood glucose levels are＞180 mg/dL, targeting an upper blood glucose ≤180 mg/dL (1A) Clostridium difficile colitis should be treated with enteral antibiotics if tolerated. Oral vancomycin is preferred for severe disease (grade 1A) 指南的局限 我们已经拥有各种指南 《严重感染和感染性休克治疗指南》 《低血容量休克复苏指南》 《重症胰腺炎诊治指南》 … … 指南的局限 制订专家都在一流的科室工作 不可能随着病情的变化而变化 一般缺乏决定胜败的细节描述 A级意见不多 … … 制订符合实际工作的流程也许更有用 “指南”并不能解决所有问题 临床要点 休克处理 诊断尽可能早，血压下降可能已属较晚期 对症处理的同时查找原因 容量：