副作用感染症詳細調査票.docVIP

様式Ｖ.１―３ 副作用?感染症　詳細調査票 製品名 Lot.No. 施設名 科名 所在地 医師ご署名 ? 記入年月日 年　　月　　日 弊社記入欄 所属 氏名(社員コード) 入手日　　　　年　月　日 学術情報 受領者名 受領日　　　　年　月　日 No.  1．患者背景 患　者　名 (イニシャル) (名)　　?(姓) 性別 男?女 カルテ番号 生年月日 M?T?S?H 身長?体重 cm　　　kg 妊娠 無?有(　　　週)?不明 授　乳 無?有?不明 副作用等発生時の区分 入院?外来 職　業 (具体的に) 原疾患 程度( ) 合併症 1.無　2.有( ) 既往歴 1.無　2.有( ) 3.不明 医薬品による副作用歴 (医薬品名　　　　　　　　　　) 1.無　2.有 　　　　　　　　　　　　　　　3.不明 (症状 ) 特記すべき事項 1.無　2.有(症状　　　　　　　　　　　　 )3.不明 2．使用薬剤?併用療法 医薬品名(会社名) 投与経路 1回量 1日回数 開始月 終了月 使用理由 年月日 年月日 被