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呼吸器疾患問診票 この問診票は、患者さんの健康保持?増進を担う医療機関としての責務を果たすため、当センターに従事する予定者の健康状態を事前に確認する書類です。(業務?実習?研修開始前一ヶ月を超えない時期の健康状態を記入して下さい。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（感染防止対策委員会?産業医） 氏　名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　令： 記入日　：　２００　　年　　月　　日　 活動内容：（ 採用?研修?訪問 ）　職種：（　　　　　 　）　配属部署：（　　　　　　　　） １～４の項目ごとに該当する部分すべてに○印をつけ、(　　)内に必要事項を記入して下さい。 １．最後に受診した健康診断についておたずねします。 健診の種類 職場(学校)健診?人間ドック?住民健診?かかりつけ医療機関?その他（　 　） 健診受診時期 （　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　） 胸部レントゲン結果 所見なし ? 所見あり（所見内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　） 最近３ヶ月間に、「せき?たん」「胸痛」「微熱」などのかぜ様症状、あるいは呼吸器症状が２週間以上 続いたことがありますか。 症状の有無 無　?　有 ①で「有」に○印をつけられた方におたずねします。 症状 咳 ? 痰 ? 胸痛 ? 微熱 ? 喘鳴 ? その他（　　 ） 症状