执业医生全套体格检查详解(打印版)概要.doc

全身体格检查 一、全身体格检查的顺序总的原则是： 先整体后局部，从上到下，由前向后，自外向内，先左后右的顺序进行。 检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。 具体检查部位顺序如下： 卧位受检者：1.一般情况和生命体征→2.头颈部→3.前、侧胸部（心、肺）→（取坐位）→4.后背部（肺、脊柱、肾区、骶部)→（取卧位）→5.腹部→6、7.上下肢→8.肛门直肠→9.外生殖器→10.神经系统（最后站立位） 坐位受检者：1.一般情况和生命体征→2.上肢→3.头颈部→4后背部（肺、脊柱、肾区、骶部）→（取卧位）→5.前、侧胸部（心、肺）→6.腹部→7.下肢→8.肛门直肠→9.外生殖器→10.神经系统（最后站立位） 二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例） 1.一般检查及生命体征 （1）自我介绍（姓名、职务，并进行间断交谈以融洽医患关系）： （2）检查前洗手：必须当受检者的面洗手。 （3）准备和清点器械： 听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔。 （4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态： 汇报：【患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自动体位】 异常情况：【发育不良、超常。营养：中等、不良、肥胖、恶液质】 （5）测量体温（腋温，10分钟） 汇报：【体温摄氏36度6。】 手法：手不能触及水银部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时。检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上，双手放在剑突部位，等10分钟到时（检查颈部时取出体温计，汇报度数。）完后将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放入长套管内。 （6）触诊桡动脉至少30秒（右手测受检者右手并计数） 汇报【脉搏钟70次，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常】 （7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（左手测右桡动脉、右手测左桡动脉） （8）计数呼吸频率至少30秒（触诊双侧桡动脉时计数） 汇报：【双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟18（12-20）次】 手法：检查者己经在测量体温时将受检者双手放到剑突部位。 检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计最少30秒。 计数呼吸应在触摸比较双侧桡动脉时，趁受检者不注意时计数。 （9）测右上肢血压。 汇报：【血压125/80毫米汞柱】 注意：测2次，取2次最低值。放气以2mmHg/s的速度进行。测第二次时，水银一定要至0后方可进行第二次测血压，舒张压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调值 手法：暴露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。 将血压计，肘部放在于心脏同一水平（腋中线），同时触摸肱动脉波动位置。 打开水银计，开水银柱开关。将袖带平整缠与受检查者右上臂， 袖带下缘在肘窝上2～3cm，袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。球囊置于床边身体旁。用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。戴听诊器，再触摸到肱动脉。左手将听诊器体件放在肱动脉搏动之处，体件不能塞进袖带内。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后，再充气20～30mmHg。缓慢放气，2mmHg/s，将袖带气体完全放完为止，水银柱归0后，再测第二次血压。将血压计收好。听诊器放入白大衣右侧口袋中。取2次测得低值汇报。 2.头面及颈部 （10）观察头部外形，毛发分布、异常运动等 （11）触诊头颅 汇报：【头颅未见畸形。毛发延发迹均匀分布、色泽黑，发质亮，未见局部脱发及斑秃。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷】 （12）视诊双眼及眉毛。 汇报：【双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落】 （13）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）33cm 汇报：【左眼裸眼视力（或矫正视力）1.0，右眼裸眼视力（或矫正视力）1.0】 （14）检查双侧下睑结膜，球结膜和巩膜 （15）检查双侧泪囊 （16）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜 汇报：【睑结膜未见苍白，充血，滤泡，球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿及分泌物】 （17）检查面神经运动功能（皱额、闭目） （18）检查眼球运动（检查6个方位）距离25cm。 汇报：【双侧眼球运动自如，眼颤阴性】 （....）检查瞳孔（不用手电筒）。 汇报：【双侧瞳孔对称，等大等圆，直径约3mm】（正常3-4mm）。 （19）检查瞳孔直接对光反射 （20）检查瞳孔间接对光反射（用手电筒）