動脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA2009年版)(上).docVIP

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南 (ASA 2009年版) (上) 美国心脏协会卒中专家委员会 关键词: 　蛛网膜下腔出血;指南 do i: 1013969 / j1issn1167225921120091051013 中图分类号: 　R743135　　　文献标识码: 　C 蛛网膜下腔出血( SAH)是一种非常严重的常见疾病,在美国,每年约有3万人发病,约占所有卒中的5%[ 1-2 ]。美国心脏协会(America Heart Association, AHA)曾于1994年发布了动脉瘤性SAH ( aneurysmal SAH, aSAH) 的治疗指南[ 3 ]。在随后的十几年内,对aSAH的诊断方法、血管内和手术治疗技术和围手术期管理有了显著的进步,但这些并未改变aSAH预后较差的结果,其病死率仍高达45% ,存活者亦有很高的残疾率[ 4-9 ]。几项大规模的多中心前瞻性随机试验和前瞻性队列分析的结果,对aSAH的治疗方法产生了一定的影响,但同时快速发展的新治疗方法以及某些伦理和实践问题,提示我们有必要规范aSAH诊治相关的许多重要概念。 1994年,美国心脏协会卒中委员会成立了一个专门的工作组,回顾了已有的相关aSAH的诊治资料,发布了第1版的治疗指南[ 3 ] 。为了对这版指南进行更新,工作组系统地回顾了在1994年6月30日—2006年11月1日,MEDL INE上收录的所有与aSAH相关的临床试验文献(搜索词: subarach2noid hemorrhage, cerebral aneurysm, trial,表1为文献来源,从略) 。入选标准是随机试验或非随机的同期对照研究,每一篇文献均由工作组的至少2名专家阅读。在前一版指南中提及某一议题,如果尚没有高级别的证据,就选用相应的具有足够的样本量的病例组分析和非随机的历史对照研究[ 10 ] ,文献的证据级别标准参考AHA制定的临床证据分类和分级量表制定(表 1　aSAH的流行病学 世界卫生组织的一项对不同国家研究显示,经年龄校正后的SAH发病率从中国的2. 0 /10 万人年到芬兰的22. 5 /10万人年,在不同国家中相差近10倍[ 13 ]。以社区为基础的研究显示,发病率从澳大利亚和新西兰的8. 1 /10万人年到日本的23. 0 /10 万人年[ 14-16 ]。日本的研究显示,如果将因SAH导致猝死的病例包括在内,发病率将高达32 /10 万人年[ 17 ]。1990年,美国国家医院的一份出院调查显示,美国非联邦医院在1989年共接收25 000例SAH患者[ 18 ] ;来自美国明尼苏达州罗彻斯特的数据指出, 1975 — 1984 年, 12%的SAH患者未得到合理的诊治,甚至有很多患者被误诊[ 19-26 ]。以此推算,美国每年aSAH患者的实际例数在3万以上。流行病学研究显示,在过去40年, SAH的发病率没有显著变化[ 27-28 ]。但有文献证实,在20 世纪80 — 90 年代,新西兰SAH的发病率有所下降,而由于男性发病率以及女性患者病死率的降低, 瑞典SAH 患者的病死率也有所下降[ 29-30 ]。SAH可发生于任何年龄,发病率随年龄的增长而升高,好发于40～60岁(平均年龄≥50岁) 。在多数情况下,女性的发病率约为男性的116倍[ 4, 13, 31 ] ,在绝经前的女性中这种差异更加明显[ 32 ]。女性的激素水平也与发病有关,月经初潮年龄以及第1次生育年龄越大的女性, SAH患病风险越小[ 33 ]。同样,人种也是相关因素之一,美国黑种人的发病率高于白种人,而毛利人和太平洋原住居民的发病率高于新西兰白种人[ 34 ]。研究显示, SAH的病死率在20世纪70 — 80年代有所下降,近期有报道证实下降的趋势还在持续[ 27-28 ] 。而病死率在不同人种间也有所不同:美国白种人的病死率低于美国黑种人、西班牙裔美国人、美国的印第安人(阿拉斯加原住民)及亚裔(太平洋岛国)的美国人[ 35 ]。 2　aSAH的危险因素 SAH的诸多危险因素, 国别(美国[ 36-37 ] , 日本[ 38 ] , 荷兰[ 39-40 ] ,芬兰[ 41-42 ]和葡萄牙[ 43 ] ) 、高血压、吸烟和酗酒,被认为是独立的危险因素。可卡因与去甲麻黄碱等拟交感神经药物是SAH的诱因[ 44-46 ] ,与可卡因相关的SAH多发生于年轻人,与其他原因引起SAH的预后无差异[ 44 ]。而糖尿病不是SAH的危险因素[ 47 ]。值得注意的是,上述的某些因素同样是增加多发动脉瘤破裂风险的危险因素(如吸烟、女性、高血压、脑血管病家族史和绝经后等) [ 48-50 ]。 注: A级证据:基于多个人群的研究(数据来自于对不同特点亚人群的临床研究,例如性别、年龄、糖