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甘肃省建设工程造价成果文件编制和审核执业印章申请书 企 业 名 称： （章） 单 位 类 别：建设 口 代建（项目管理） 口 勘察设计 口 施工 口 资 质 等 级： 资质证书编号： 所属市州（部门）： 填 表 日 期： 年 月 日 甘肃省建设厅制 声 明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次工程造价执业印章申请资料、填写数据及所包含的附件资料内容是真实的，同样我在此所作的声明也是真实有效的。并愿意对在执业印章申请过程中有关部门调查的结果承担责任。 我授权 （联系人姓名）具体经办此次工程造价执业印章的申请工作。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，本企业如有不实之行为，愿接受建设行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 法定代表人：（签名） 年 月 日 企业基本情况 企业名称 资质证书编号 资质等级 取得资质时间 批准文号 省 地区（市、州） 县（区、市） 内容 基本情况 企业地址 邮政编码 营业执照注册号 企业基本情况 内容 基本情况 经济性质 隶属关系 企业类别 取费标准证书等级 取费标准证书编号 联系人 联系电话 传真 单位网址 电子邮箱 注册资本金 企业工程 造价专业 人员状况 在册工程造价专业人员总人数 人 其中：注册造价工程师人数 人 造价工程师人数 人 造价员人数 人 有职称人数 人 其中：高级职称 人 中级职称 人 备注 注： 1、“营业收入”和“注册资本金”单位均为万元；“企业类别”填写内容分为：建设、代建（项目管理）、勘察设计、施工； 2、“隶属关系”填写内容为：属部门管理、属地方管理； 3、“经济性质”填写内容为：国有企业、集体企业、股份合作企业、有限责任企业、股份有限企业、合伙制企业、港澳台投资企业、外商投资企业、其他企业； 二、企业简介 注：企业简介字数控制在2000以内。 三、工程造价技术负责人简历 姓名 性别 照片 身份证号 出生日期 所学专业 职称 现从事专业 学历 毕业院校 造价工程师证书编号 从事工程造价年限 年 从 事 工 程 造 价 工 作 简 历 自……至…….. ……………….. ………………... 自……至…….. 本人签字： 年 月 日 四、工程造价专业人员一览表 序号 姓名 性别 出生日期 身份证号码 职称 学历 执业/从业资格 注册造价工程师证书编号/造价工程师证书编号/造价员证书编号 从事工程造价年限 专业 注：1、本表如不够，可另加附页； 2、“执业/从业资格”填写内容为：注册造价工程师、造价工程师、造价员； 3、按注册造价工程师、造价工程师、造价员进行分类顺序填写 4、注册造价工程师填写造价工程师注册证书编号；造价工程师填写造价工程师资格证书编号；造价员填写造价员证书编号。 五、近三年企业工程造价业绩 序号 项目名称 项目类型 工程规模 工程造价（万元） 起止时间 完成效果 工程造价成果文件参编人员 主持人 建筑 安装 注：1、