2014换发药品经营许可证的申请材料.docVIP

换发药品经营许可证的申请材料 阜新市XXX大药房 年 月 日 关于换发药品经营许可证的申请 阜新市食品药品监督管理局： 药房《药品经营许可证》有效期于　年　月　日届满，第一次GSP认证时间　年　月　日。我药房需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。 药房（公章） 年 月 日 药房 换发《药品经营许可证》材料目录 序号 材 料 名 称 页数 1 《药品经营许可证换证申请审批表》 2 《药品经营许可证》正、副本复印件； 3 《GSP认证证书》复印件 4 《营业执照》副本复印件 5 企业负责人员和质量管理人员情况表 6 企业负责人、质量负责人的身份证、学历证书、职称证书复印件 7 从业人员花名册复印件 8 经营场所平面示意图、地理位置图 9 法定代表人（企业负责人）自我保证声明 10 质量负责人在岗自我承诺书 11 签订药品委托配送供货协议复印件 附件1： 受理编号： 药品经营许可证换证申请审批表 申请企业（盖章）： 办公电话：　　　　　　　 　　　 传真电话： 邮政编码： 联系人： 填 表 说 明 1、受理编号由市局填写； 2、内容填写应准确、完整，不得涂改； 3、此表以及其他申报材料1式2份，应统一使用A4纸 打印或复印，标明目录、页码并装订成册，县局留存1份， 报市局1份。 企业名称 注册地址 企业类型 □非法人企业□法人企业□非法人分支机构 许可证号码 企业性质 □个体工商户□有限责任公司□其他： GSP证书编　号 经营范围 □中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品 仓库地址 法定代表人 技术职称 学　历 企业负责人 技术职称 学　历 质量负责人 技术职称 学　历 仓储及营业 情况（㎡） 仓储总面积(㎡) 常温库　(㎡) 阴凉库　　　(㎡) 冷藏柜 （L） 营业场所(㎡) 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收人员总数 药　学　技　术　人　员　数 主任、副主任（中）药师 执业（中）药师 主管(中)药师 (中)药师 从业药师 药士 其它 设　施　设　备　情　况 经营场所 设施设备 计算机（台） □房屋吊顶 □地面平整 □玻璃门窗 □其他： □空调　　 　台 □温湿度计　 台　　　 □冷藏箱　 　台 □除湿机　　 台　　 □排气扇　　 台　 □拆零货架　 组 □垫仓板　 　㎡ □避光窗帘　　㎡ □其他： 配备总量 台 软件名称 实现计算机管理的环节： 购进记录□ 入库验收□ 销售记录□ 出库复核□ 其他： 换　证　部　门　审　批　意　见 窗口初审意见 　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 审核意见 　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 分管局长 审批意见 　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 核　定　许 可 登 记 事 项 内 容 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 隶属单位 经营范围 □中成药 □化学药制剂 □抗生素□生化药品 □生物制品 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 附件2： 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位: 　　　　 填表日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学 专业 是否执业药　　师 技术职称 所在部门