圍术期应用β受体阻滞剂与术后死亡的关系.docVIP

围术期应用β-阻滞剂与术后死亡率的关系 Arthur W. Wallace, M.D., Ph.D.,* Selwyn Au, M.S.,? Brian A. Cason, M.D.? CME 本论文已入选麻醉学CME项目。在本刊前面的CME部分可以了解到本研究的目的、发现及订购信息。 摘要： 背景：1996年一项有关阿替洛尔的研究证实围术期应用β-肾上腺素能受体阻滞剂（β-阻滞剂）可降低术后死亡率。1998年的围术期心脏风险降低指南编入了围术期应用β-阻滞剂的适应症，并在加州旧金山退伍军人医疗中心开始实施。本研究分析了围术期心脏风险降低指南制定以来围术期应用β-阻滞剂方案与术后死亡率的关系。 方法：我们对1996年以来在旧金山退伍军人医疗中心实施的手术开展流行病学分析。研究中病人被分为四组：未用β-阻滞剂组、加用β-阻滞剂组、停用β-阻滞剂组及持续用药组。对研究结果进行回归分析、生存率分析及倾向性分析。 结果： 对1996年至2008年间的38,779例手术分析表明，对符合围术期心脏风险降低指南围术期应用β-阻滞剂适应症的病人应用β-阻滞剂可以降低30天及1年死亡率（30天：让步比[OR], 0.52; 95%可信区间，0.33 -0.83; P=0.006；1年：(OR, 0.64; 95%, CI 0.51 - 0.79; P0.0001)，同时也降低了持续用药组病人的30天及1年死亡率（30天：OR, 0.68; 95% CI, 0.47 - 0.98; P0.04; 1年：OR, 0.82; 95% CI, 0.67 - 1.0; P = 0.05）。而中途停药组病人的30天及1年死亡率却增加了（30天：OR 3.93, 95% CI, 2.57 -6.01；P0.0001; 1年：OR, 1.96; 95% CI, 1.49 -2.58; P 0.0001）。 结论：依据围术期心脏风险降低指南于围术期应用β-阻滞剂可降低病人术后30天及1年死亡率，而围术期停用β-阻滞剂则增加术后死亡率。 相关已知结论：围术期应用β-阻滞剂可显著降低心肌缺氧及梗死高风险病人的死亡率。 本研究的新发现：围术期停用β-阻滞剂将增加短期（30天）及长期（1年）死亡率。 在实际临床中，围术期应用β-阻滞剂可降低围术期死亡率。 1996年Mangano等人公布了一项对心肌缺血及梗死风险病人围手术期应用阿替洛尔的前瞻性随机化临床研究的结果。研究对象包括已知的患有冠状动脉疾病或外周血管疾病的病人及存在以下两个冠状动脉疾病风险因素：年龄≥65岁、吸烟、糖尿病、高血压及胆固醇≥240 mg/dl。研究中病人2年死亡率降低了。1996年美国心脏协会及美国心脏病学会制定（3）及随后更新（4-6）的指南中均将围术期适当应用β-肾上腺素能受体阻滞剂（β-阻滞剂）作为标准疗法。Poldermans等人（7,8）的随机化研究表明围术期应用比索洛尔（美托洛尔的静脉内形式）可降低高风险病人的30天及2年死亡率，从而进一步证实了围术期合理应用β-阻滞剂的重要性。因此Mangano及其同事（1.2）和Poldermans等人（7,8）的研究为围术期β-阻滞剂治疗的实施奠定了基础。 1998年加州旧金山退伍军人医疗中心（SF VAMC）基于早先阿替洛尔研究中的标准，制定并实施了围术期β-阻滞剂应用规范。（1 2）该规范称为，围术期降低心脏风险疗法（PCRRT）其紧密结合了先前阿替洛尔研究中的临床实践并稍作修改。当静脉注射阿替洛尔困难时，用美托洛尔替代进行静脉注射。2004年随着一项可乐定研究结果的公布（9），可乐定作为一种二线药物被加入PCRRT规范中。在PCRRT作为地方性临床规范于1998年引入之前，只有参与随机化临床研究的病人才根据该规范在围术期应用β-阻滞剂；而未参与随机化研究的病人则单独依据内科医生基于临床判断所开的处方来用药。引入PCRRT规范后，术前麻醉室内的病人在其主治麻醉师认为合适的情况下于围术期应用β-阻滞剂，而持续应用β-阻滞剂要由病人的责任外科小组决定。在2007年外科治疗改进项目-12项措施引入之前，该规范完全靠自觉遵守，无任何监督机制。旧金山退伍军人医院的围术期β-阻滞剂应用规范PCRRT已经被多数医院及医疗体系采用。 围术期β-阻滞剂应用规范引入后，针对其有效性开展了大量研究。（10-17）一项冠状动脉血管重建预防研究表明药物疗法（目前86%病人应用β-阻滞剂）在降低血管手术后短期及长期（3.5年）风险中与冠状动脉血管重建术及经皮冠脉介入术疗效等同，从而进一步确认了围术期应用β-阻滞剂的意义。（10）另两项研究则未能证实其疗效，（15,16）其中一项研究表明低风险病人围术期应用β-阻滞剂可能会增加风险，（12）