昏迷的诊断与处理概要.ppt

昏迷的诊断与处理 河北医科大学第二医院 神经内科 王惠娟 目的 了解昏迷的解剖基础 掌握意识障碍的分类、表现 掌握不同原因意识障碍的处理 一、基本概念 意识 consciousness 意识障碍 disorders consciousness 昏迷 coma 意识 consciousness 医学上意识存在的含义： 能合理判断自身和周围环境，并对自身和周围环境能产生基本反应的觉醒状态。包括觉醒状态和意识内容 意识内容：包括记忆、思维、定向及情感，是人与外界环境保持联系的机敏力。是高级的皮质活动，此功能取决于大脑半球的完整性。 觉醒状态：是与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属于皮质下激活系统的功能。 意识障碍disorders consciousness 是指机体对环境和自身的知觉发生障碍或人们赖以感知环境的那些精神活动发生了障碍 包括：意识的清晰度下降（觉醒状态） 意识范围改变（意识内容）。 两者之间无严格界限，常相互重叠并存，但严重程度可以不平行 ? 二、意识障碍临床分类及临床表现 按觉醒状态不同分级 按意识内容改变分类 特殊的意识障碍 以觉醒状态改变为主的意识障碍 嗜睡：somnolence 昏睡：stupor 昏迷：coma 嗜睡：somnolence 患者处于病理性睡眠状态，可以被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，回答问题简单而迟缓，停止刺激又再入睡。 昏睡：stupor 熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可以唤醒，但又很快再入睡，醒时回答问题含糊或答非所问。 昏迷：coma 是最严重的意识障碍。其觉醒状态、意识内容、躯体运动均完全丧失，强烈刺激也不能唤醒。 通俗讲，昏迷是一种病理性睡眠，不能叫醒。特征是闭眼、不语、无主动运动；语言刺激无反应、机械刺激可以无反应或可以引出无目的的反射运动（通过脊髓或脑干反射通路）。 昏迷程度分类： 浅昏迷；意识丧失，无主动运动，对疼痛刺激可有防御反应。各种生理反射存在。 深昏迷：强烈刺激也不能引起反应，肢体呈迟缓状态。深浅反射均消失，生命体征发生改变。 中度昏迷：介于浅昏迷与深昏迷中间的过度状态。生命体征有改变，强烈刺激可有反应，可伴有去脑强直。 意识内容改变为主的意识障碍 ①意识模糊confusion， ②谵妄状态delirium state， ①意识模糊confusion， 是一种常见的意识障碍，又叫朦胧状态（twilight state），觉醒与认知功能均有障碍，表现为意识范围缩小。对一定范围内的各种刺激能感知，并能作出相应反应，行为尚协调，但由于意识范围缩窄，患者只关心目前的事物，对总体状况不能把握。定向力差，可产生错觉、幻觉。例如神游症、梦游症、癫痫后、癔病等。 ②谵妄状态delirium state， 又叫急性精神错乱acute confusional states 意识内容的清晰度下降 表现在简单心理活动保持，对环境的认知能力下降，注意力不集中， 睡眠觉醒周期紊乱 定向力障碍，把白天当黑夜 精神运动性行为异常 明显的错觉、幻觉、妄想，病人紧张、恐惧、兴奋不安，多有冲动性行为或伤人、自伤。 多数伴有躯体疾病（急性谵妄状态见于高热、中毒；慢性谵妄状态如慢性酒精中毒） 特殊的意识障碍 醒状昏迷：coma vigil 去皮质状态：apallic state 无动性缄默akinitic mutism 持续植物状态persistent vegetative state 鉴别 闭锁综合征（locked-in syndrome） 晕厥 醒状昏迷：coma vigil 意识内容丧失，而睡眠觉醒周期存在或紊乱的一种分离状态。 见于大脑皮质、白质广泛损害而延髓功能存在。包括去皮质状态、无动缄默、持续植物状态。 三者共同的特点：“无动无言”。 A．去皮质状态：apallic state 表现 意识内容完全丧失（对语言刺激无任何有意识性反应，可伴去皮质强直，二便失禁） 觉醒睡眠周期存在或紊乱（醒时睁眼若视，眼球无目的的转动） 皮质下植物神经机能保存（咀嚼、吞咽、T、P、R、BP正常） 病变部位双侧大脑皮质广泛损害，常常累及白质，脑干功能存在。 疾病 见于脑外伤、脑炎、CVD、CO中毒、窒息、心肺复苏后。 EEG 多样，可表现为弥漫性中高幅慢波、低幅慢波或电静息状态。 B．无动性缄默akinitic mutism 表现 意识内容丧失（缄默不语，安静卧床，四肢不动，痛刺激无逃避反应，貌似四肢瘫）