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特种设备使用登记表 　 登记类别： 设备基本情况 设备种类 起重机械 设备类别 设备品种 设备名称 设备代码 设备型号 设备级别 固定资产值 万元 设备结构型式 主体结构型式 防爆型式 吊具型式 操纵方式 设备主要 性能 参数 额定起重量 （起重力矩） t (kN·m) 跨度 m 起升高度 m 起升速度 m/s 工作级别 整机总功率 kW 设备使用情况 使用单位名称 单位地址 组织机构代码 邮政编码 经济类型 所属行业 法定代表人 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 产权单位名称 产权单位地址 产权单位负责人 联系电话 设备用途 单位内编号 单位内使用地点 设备地理坐标 经度 投入运行日期 纬度 设备布置数量 海拔高度 设备制造 与 监检 情况 制造单位名称 组织机构代码 制造许可证编号 产品编号 制造日期 质量证明书编号 制造监检机构 核准证编号 监检证书编号 型式试验机构 核准证编号 型式试验证书编号 设备施工情况 施工单位 组织机构代码 施工类别 施工许可证编号 施工告知日期 施工竣工日期 共2页 第1页设备维护保养 情况 维护保养单位 组织机构代码 维护保养形式 设备主要安全保护装置情况 品种（名称） 型号 规格 数量 制造单位 设备运行情况 工作环境 运行方式 运行操作形式 设备保险情况 保险机构 组织机构代码 保险险种 保险价值 万元 保险费 万元 保险金额 万元 设备变更情况 变更项目 变更方式 变更原因 变更日期 设备检验情况 检验机构名称 机构组织代码 检验类别 检验日期 检验结论 检验报告编号 下次检验日期 说明： 使用单位填表人员： 日期： 使用单位安全管理人员： 日期： 使用单位（公章） 年 月 日 说明： 登记机关登记人员： 日期： 登记机关（专用章） 年 月 日 使用登记证编号： 注：(1)本表一式两份，申请单位和登记机关各持一份； (2)本登记表各栏目不能存在空白，没有该项填“无此项”，或者按照填写说明填写。 共2页 第2页 起重机械使用登记表填写说明 a1 登记类别 本表只是在办理使用登记证时使用，填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次、停用后启用、改造变更、过户（移装）等。 a2 设备基本情况 a2.1 设备种类 按照《特种设备目录》，填写起重机械。 a2.2 设备类别、品种 按照《特种设备目录》，填写相应的类别、品种（产品质量书中应当有）。 a2.3 设备名称 按照产品的实际名称填写，如果具体术语同品种一致，可以不填写，划“—”。 a2.4 设备代码 设备制造单位按照安全技术规范要求编制的产品设备代码，该代码具有唯一性，并且不随该设备的变化而改变。如果该产品还没有实施编制设备代码，则使用单位可以空格a2.5 设备型号 按照有关安全技术规范及其相应标准的编制规定填写。 【】产品质量合格证明上均有型号 a2.6 设备级别 按照设备行政许可有关规定划分的级别，如A、B、C等。 a2.7 固定资产值 填写该登记单位的固定资产总值（万元）。a3 设备型式 包括主体结构型式、防爆型式、吊具型式、操纵方式等。 a3.1 主体结构型式 按照起重机械具有代表性的主体结构填写。如桥式起重机为单梁、双梁等；门式起重机为双主梁、单主梁等；塔式起重机为水平变幅、动臂变幅等。可以按照起重机械型式试验报告书中的表述填写。 a3.2 防爆型式 填写防爆起重机，从结构上采取的防爆型式。如隔爆型、增安型等。 【】防爆起重机中电气设备的防爆类型主要有隔爆型（标志d）、增安型（标志e） 、本安型（标志b） 、正压型（标志p） 、充油型（标志o） 、充砂型（标志q） 、浇封型（标志m） 、气密型（标志s）； a3.3 吊具型式 填写