多排CT血管成像在急性消化道出血中的應用.docVIP

多排CT血管成像在急性消化道出血中的应用 急性消化道出血是美国住院率、患病率和致死率较高的一个常见原因，其治疗和诊断较为复杂，常需要多专业共同处理，涉及到消化科医生、外科医生、内科医生、急诊科医生和放射科医生。很多病变都可导致消化道出血，消化道长度和出血的间歇性常使对患者的诊断更复杂。另外，目前急性消化道出血有很多影像诊断方法和治疗方法，每种方法都有其优缺点，最初的经验证明，因多排CT血管成像对活动性消化道出血的时效性、敏感性及准确诊断或排除，它被认为是一种最有前途的一线检查方法，对急性消化道出血患者的诊断及随后的治疗具有深远的影响。绪论消化道出血是美国发病率和死亡率较高的一种常见病变，每年导致约30万人住院治疗，消化道出血的处理通常涉及到多个专业领域，其中放射科医生扮演关键角色，他们提供了多种依靠不同影像方法的专业诊断检查及血管内干预治疗。放射科医生的作用（当有人咨询他或她时）是定位并描述其特征，必需时治疗出血病变，因此为了尽可能做好病人护理，放射科医生需要熟知引起消化道出血的常见原因、各种影像检查的优缺点及最常见的治疗手段。本文中，我们将讨论和阐述多排CT血管成像在诊断和定位急性活动性消化道出血中的作用。另外，我们还将讨论其他用于诊断和治疗消化道出血的影像检查方法（放射性核素成像、经导管血管成像和内镜检查）。我们还将在多专业领域提供相关的信息帮助，指导病患的影像诊断和治疗。消化道出血依据出血位置的解剖定位，消化道出血通常分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血发生在Treiz韧带以上的地方，包括食道、胃和十二指肠。上消化道出血患者约占每年住院患者的0.1%，死亡率近10％，其常见原因见表1。下消化道出血发生在Treiz韧带以下的地方，包括小肠、结肠和直肠。下消化道出血较上消化道出血少见，约占消化道出血的近30％，占每年住院患者的大约0.02％，死亡率达3.6％。下消化道出血常发生于老年患者，发病率在80岁患者是20岁患者的200倍，其常见原因见表2。血管因素腹腔干和肠系膜上动脉是腹主动脉的前两个分支，其丰富的血管网为上消化道供血。腹腔干和肠系膜上动脉间广泛的侧支循环可以保护上消化道免受缺血性伤害，从而使外科手术和介入栓塞治疗过程中出现缺血损害的危险度相对较低。同样，肠系膜上、下动脉间的分支也相互沟通形成一系列侧支循环，供应下消化道。尽管关于典型肠系膜血管解剖的描述到处可见，但认识常见解剖变异也很重要。实际上，Nelson等研究表明，腹腔干、肠系膜上、下动脉的典型分支方式在尸体解剖中仅占约20％、24％和16％。消化道出血也可源于静脉。上消化道静脉出血通常是在门脉高压时，由起自胃冠状静脉或胃短静脉的食管胃底静脉曲张引起，但是约30％的门脉高压伴静脉曲张患者，其发生的上消化道出血却是动脉源性出血，下消化道静脉出血常由直肠内或直肠外静脉丛出血引起。临床因素失血速率和患者的共患病决定其临床表现。除非每天失血量超过100ml，否则患者毫无症状，当急性失血超过500ml时，常会出现心动过速和低血压，失血量超过循环血容量的15％时，则会发生系统性休克。约75％的上消化道出血和80％的下消化道出血仅给予支持治疗就可自发终止，剩下的20－25％的病例需要进一步干预治疗，通常涉及到外科医生、消化科医生和介入放射科医生。急性出血的影响也可表现为心、肾、神经和呼吸系统的功能紊乱，从而导致较高的患病率和死亡率，尤其是出血不能自发停止的病例。实际上因消化道出血死亡的大部分病例都是老年患者，且常伴有因出血导致的共患病的恶化。临床诊断和治疗的首要目的在于恢复体液和处理凝血功能紊乱，其次是临床对出血位置的判断（上消化道还是下消化道）。但是临床定位并非总是正确的。例如，快速的上消化道出血因为血液的通便作用也可以表现为便血；相反，结肠内出血速率及其通过时间也可能相当缓慢，因此右侧结肠出血也可表现为黑便或黑便与直肠内暗红色血的混合物。另外，经鼻饲管抽吸胃内容物也可能无法诊断十二指肠出血。因此询问病史及随后的影像诊断主要集中于病变出血的定位这一主要目标上。在很多病例，消化道出血常呈间歇性或可自发终止，因此使主要诊断和治疗难以抉择。临床上，为了使其检查能力最大化，对活动性出血患者行影像检查很有必要。目前影像检查的种类放射性核素成像锝99m标记的红细胞无创性成像和/或锝99m标记的硫磺胶体闪烁成像可用于消化道出血的检测与定位。消化道内任何位置的活动性出血，当速率不低于0.04ml/min时，Tc99m RBC闪烁成像检测出血位置的敏感度和特异度可以达到93％，95％，间歇性消化道出血时，持续长时间的影像检查相当有用。但是，闪烁成像有限的分辨率无法对消化道出血进行准确的解剖定位。 上消化道出血时， Tc99m RBC闪烁成像应用