2015武进定点医疗机构申请书样表.docVIP

常州市武进区医疗保险（样表） 定点医疗机构申请书 申请单位_____________________________ 申请时间_____________________________ 常州市武进区人力资源和社会保障局印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 五、武进定点医疗机构申请书样表由智遨泊常州人才网提供，并正式使用，其它地区可以加以修改再利用。 五、医疗机构向武进区人力资源社会保障行政部门提交申请书时，要附以下材料： 1、取得常州市基本医疗保险定点资格的证明材料及复印件；医疗机构执业许可证；收费许可证；及复印件 单位名称 单位地址 机构类别 所有制形式 上级主管部门 核定性质 法人代表 邮政编码 负责人 联系电话 联系人 联系电话 执业许可证号 收费许可证号 医院等级 （医院填写） 职工人数 （内设医疗机构填写） 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 申 请 内 容 及 承 诺 一、申请内容 二、申请承诺 本单位对申请医疗保险定点作出以下承诺： 1、本单位对《武进市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（武政办发〔2000〕77号）内容已全面了解，现承诺本单位达到该文件规定的定点条件； 2、本单位承诺以上陈述及提供的所有材料是真实、合法的，是本单位的真实意思表示； 3、本单位承诺愿意对违反上述承诺的行为承担相应法律责任，并自愿服从贵局处理。 申请单位（公章）： 申请单位法人代表（签章）： 年 月 日 行政 服务 中心 窗口 受理 意见 （印章） 年 月 日 人力 资源 社会 保障 行政 部门 审核 意见 （印章） 年 月 日 全 部 从 业 人 员 名 册 填报单位：（盖章） 序 号 姓名 性别 职务 （岗位） 资格证书号 执业证书号 职称 劳动合同（聘用协议）期限 人员类别 参保 情况 备注 1 年 月 日—— 年 月 日 2 年 月 日—— 年 月 日 3 年 月 日—— 年 月 日 4 年 月 日—— 年 月 日 5 年 月 日—— 年 月 日 6 年 月 日—— 年 月 日 7 年 月 日—— 年 月 日 8 年 月 日—— 年 月 日 9 年 月 日—— 年 月 日 10 年 月 日—— 年 月 日 （不够填写，可另行附页） 注：1、“人员类别”按“在职人员、聘用退休人员、聘用其他单位内退人员、其他人员”填写； 2、参保情况按“在本单位参保、在其他单位参保（需注明实际参保单位名称）、个人名义参保、未参保”填写。同时须提供参保缴费明细：其中，在本单位或其他单位参保的提供缴费记录等相应凭证；退休人员提供退休证等相应证明。 常州全部从业人员名册由智遨泊常州人才网提供正式版本，常州武进区可以直接使用此表。 证明书 （申请单位）拟于 年 月申请基本医疗保险定点资格，根据工作需要，兹证明，其拟申请基本医疗保险定点资格前12个月，即 年 月至 年 月期间，未受到本单位行政处罚。 出具证明单位（盖章）： 年 月 日