医师定期考核表2014年).docVIP

附件1 医师定期考核表（一般程序） 考核年度 姓名 性别 出生年月 相 片 （大一寸） 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时间 医师资格证书编码 取得时间 医师执业证书编码 取得时间 执业情况 在职/返聘 执业经历 执业范围 考核信息 考核周期 年 月至 年 月 医 师 行 为 记 录 良好行为记录 受到的表彰、奖励 取得的科研技术成果 不良行为记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 考 核 意 见 职业 道德 评定 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 业 务 水 平 测 评 □有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 □相关专业技能操作考试 □对其本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 结论 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考 核 结 果 合格□ 不合格□ 考核机构（公章） 年 月 日 同意□ 不同意□ 卫生行政部门（公章） 年 月 日 备 注 注：1、在选定的□内打“√”。 2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。 附件4 医师定期考核表（简易程序） 考核年度： 姓名 性别 出生年月 相 片 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时间 年月 医师资格证书编码 取得时间 年月 医师执业证书编码 取得时间 年月 执业情况 执业经历 执业范围 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 医师申请 简易程序 考核理由 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格