2016一级医院评审细则.docVIP

宜昌市一级医院管理评审实施细则（试行） 宜昌市卫生局 二○○七年六月  目 录 序号 评审项目 页码 分值 一 行政后勤管理 3 225分 二 医疗管理 10 190分 三 护理管理 14 150分 四 医院感染管理 17 60分 五 重点科室管理 19 90分 六 药事管理 22 100分 七 影像管理 24 70分 八 检验管理 25 115分 合计 1000分 宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理） 评 审 项 目 及 标 准 分值 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 一、行政后勤管理 225 　 　 　 （一）依法执业 30 　 1、严格执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等国家有关法律、法规和规章，做到依法执业，行为规范 2、建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施 3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不得超出登记的诊疗科目范围执业 4、建立专业人员技术档案，执业注册率达100% 5、严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营 5 8 8 5 4 随机抽查医护技人员回答有关法规内容 1、有健全的医院规章制度、工作制度、岗位职责等 2、随机抽查各级各类人员掌握规章制度、落实岗位职责和诊疗常规及操作规程情况 1、查《医疗机构执业许可证》，核准科目与实际诊疗科目是否相符 机构及科室命名是否规范 抽查专业技术人员档案，随机抽查医师执业证书 现场查看 一人回答不符扣1分，发现违规事件不得分 规章制度不健全扣1分，一项未组织实施扣2分；1人不熟悉扣1分，工作中1人未执行扣2分 1、发现超范围执业不得分（含医疗机构未按期校验） 2、命名不规范，一处扣1分 执业注册率不达100%不得分 发现违法违规行为不得分 （二）组织机构 10 　 1、管理体系健全，组织机构设置合理，符合《医疗机构基本标准》要求 2、建立院、科两级管理责任制 3、医院有年度工作计划和中、长期发展规划 3 4 3 1、业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应 2、有相应专兼职医疗服务质量管理人员 1、查医院及科室责任书适宜性 2、查奖惩制度落实情况 查文件和相关记录，目标明确，措施得力，切实可行，定期考核与评价 科室设置不合理扣2分，无专兼职医疗服务质量管理人员不得分 责任书缺一科或责任不适宜扣1分，责任未落实不得分 无规划或计划扣1分，无措施、无总结扣2分，内容不真实不得分  宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理） 评审项 目 及 标 准 分值 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 （三）人力资源配置 15 　 　 １、建立在职人员继续教育制度 2、卫生技术人员占全院职工总数≥75% 3、医、药、护、技人员的学历、职称结构合理 5、财会、计算机等专业人员满足工作需要 5 3 5 2 查人员继续教育培训制度、新分配人员、住院医师培训制度，年度医院组织业务学习不能少于4次 查人事部门原始报表和有关资料 查相关科室资料（科主任应具备中级以上职称，科护士长应具备护师以上职称） 查人事部门和相关科室资料 缺少一项制度扣1份，学习少一次扣1分，无考核扣2分，内容不真实不得分 不达标不得分 一类人员不符合要求扣2分 不符合要求不得分 （四）医疗质量管理 30 　 　 1、建立日常医疗质量监管制度并严格落实 2、引进、开展新的医疗技术应对其安全、质量、疗效、费用等进行论证，并按规定上报备案 25 5 1、有加强日常医疗服务质量监管制度并严格落实，每月应有医疗质量检查内容 2、每年要有医疗服务质量年度总结，并有针对性改进措施 查专业技术人员技术能力、设备与设施设置及确保患者安全方案的可行性 1、无制度扣2分，缺少一月记录扣1分，缺少一次奖惩落实扣1分 无总结扣2分，无措施扣2分 不符合要求不得分 （五）信息管理 10 　 　 1、医院应开展基础信息统计，并有年度分析报告 2、对病案统计、财务、药品等信息实行计算机管理。 7 3 1、统计数据及时、完整、准确，原始资料真实可靠 2、应用微机进行医疗信息资料分析、评价，提出改进措施 3、基础统计工作应包括床位使用率、周转率、出入院诊断符合率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日，年度应有药品收入占总收入的比例等 现场查看 无基础统计工作不得分，无微机管理扣2分，无年度分析报告扣2分，缺少一项统计指标扣1分 一项做不到扣1分