2010年执业师实践综合第30讲讲义.doc

第一讲－发热 1.37 岁，女性风心病患者，发热近三周，有关节痛，心率 110 次每分，绝对不齐，脾可触及，球结膜下有出血点，Hb为9.0g/dl，尿蛋白（十），最可能合并： A.风湿活动 B.亚急性细菌性心内膜炎 C.肺部感染 D.肾小球肾炎 E.关节炎 答案：B 既往风心病史的病人易出现细菌性心内膜炎。表现为发热，关节痛，可有脾大，皮肤粘膜淤点、瘀斑，视网膜出现Roth斑等。结合有新出现的心脏病理杂音和原有杂音的改变，血培养阳性可以确诊为亚急性细菌性心内膜炎。 2.男，38 岁，拔牙术后 10 天，寒战高热一周，咳嗽，咯脓性痰，300ml/日，有考虑引起本病最可能的致病菌是： A.金黄色葡萄球菌 B.大肠杆菌 C.肺炎球菌 D.厌氧菌 E.化脓性链球菌 答案：E 拔牙术后病人易发生革兰氏阳性球菌如链球菌感染。此病人很可能发生了链球菌肺炎。金黄色葡萄球菌肺炎多见于免疫力低下的病人。 3.男性，35 岁，发热，胸部持续性痛二天，胸痛于仰卧时加剧，向左臂放射，用硝酸甘油无效，心音减低，伴舒张期附加音，BP110/80mmHg，下肢浮肿，静脉压 180mm 水柱，ECG：ST 段抬高， 弓背向下，未见 Q 波，诊断最可能为： A.急性心肌梗塞 B.缩窄性心包炎 C.变异型心绞痛 D.稳定型心绞痛 E.急性渗出性心包炎 答案：E. 中年男性，发热、胸痛（与体位变化有关），心音减低，有体循环淤血，以及心电图改变，符合急性渗出性心包炎的诊断。心肌梗塞ECG为ST弓背向上的抬高，呈“红旗飘飘”状。缩窄性心包炎为急性渗出性心包炎的晚期表现，以体循环淤血为主，发热和胸痛可以有所减轻或无。变异性心绞痛很少有发热和体循环淤血的表现。 4. 患者，女性，40 岁，反复头晕乏力，发热及牙龈出血 3 个月，肝脾不肿大，白细胞 2.0×10^9/L，血 红蛋白 45g/l，血小板 12×10^9/L，骨髓增生活跃，巨核细胞未见，HAM 试验阴性，最可能的诊断是： A.骨髓造血衰竭 B.造血物质利用障碍 C.造血物质缺乏 D.造血物质需要增加 E.红细胞破坏增加 答案：C 患者出现三系均减少，需考虑造血障碍。Ham试验阴性可以除外睡眠性血红蛋白尿，骨髓增生活跃可以除外再障，肝脾不大可以除外慢性溶血性贫血。造血物质利用障碍如铁粒幼细胞性贫血很少累及白细胞和血小板。造血物质需要增加一般见于婴幼儿，不发生在此年龄。 5.半年前劳动时损伤左小腿皮肤，未予处理，入院前 3 天，畏寒，发热（38.5），气急咳嗽，痰不多， 黄色混血丝，体检：巩膜黄染，两肺散在干罗音，心率 120 次每分，第一心音低钝，血 WBC：22.8×10^9/L， 中性 88％，有中毒颗粒，肝功：GPT：45u，X 线胸片示胸肺散在片状，结节状阴影，内有小液平，细胞壁 酸抗体阳性，本例诊断下列哪项是符合的？ A.败血症 B.传染性肝炎 C.金黄色葡萄球菌肺炎 D.中毒性心肌炎 E.中毒性肝炎 答案：C 金葡菌肺炎的临床表现无特异性，无基础疾病、平时身体健康的患者常为急性起病，寒战、高热、胸痛、紫绀，痰为脓性，带血丝。白细胞计数升高，常大于15×109/L，伴中性粒细胞核左移，X线表现为多发小片状阴影、小液平、小气囊，并且多变是其特点。细胞壁酸抗体测定有助于病原学诊断。 第二讲－胸痛，咳嗽、咳痰，咯血 6.男性，20岁，胸痛来诊。查体胸部轻度隆起，右侧呼吸动度减弱，叩诊右侧鼓音，左侧呼吸音增强。最有可能的是： A.左侧肺实变 B.右侧气胸 C.左肺不张 D.右肺实变 E.左侧胸腔积液 答案：B 符合典型气胸的临床表现。一侧肺实变表现为患侧呼吸动度减弱，支气管呼吸音和罗音；左侧肺不张则左侧呼吸音减弱；胸腔积液为患侧呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音，叩诊音实。 7.男性，65岁，突然出现肩胛骨间区剧烈疼痛，向右下肢放散。体检示右侧股动脉搏动触摸不到，左侧股动脉搏动微弱。可闻及主动脉瓣舒张期杂音。血压160/90mmHg，脉搏100次/分。最可能的诊断为： A.心肌梗塞 B.腹主动脉栓塞 C.主动脉夹层破裂 D.肺动脉栓塞 E.自发性气胸 答案：C 老年，高血压患者突然出现的胸背疼痛，并有远端动脉缺血的表现以及主动脉瓣心脏杂音（累及主动脉起始部位），高度怀疑主动脉夹层破裂。心肌梗塞通常不会有脉搏不对称。腹主动脉栓塞主要累及肠系膜血管，表现为急性腹痛。肺栓塞表现类似心肌梗塞，自发性气胸出现胸痛、呼吸困难，以及一侧肺压缩。 8.急性起病，胸痛伴高热，咳嗽咯血和大量脓臭痰的患者，最可能的诊断的是： A.金黄色葡萄球菌肺炎 B.支气管扩张