2浙江新GSP品批发企业换证申请(审查)表.doc

附件2： 药品批发企业换证申请(审查)表 企业名称 申请人须知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、 本表可直接到浙江省食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。 企业申请日期 年 月 日 浙江省食品药品监督管理局制 药品批发企业基本情况 企业名称 电话号码 邮政编码 注册地址 仓库地址 一 二 三 企业类型 年销售额（万元） 注册资本 （万元） 有关人员 法定代表人 姓名 职称/职务 学历 是否执业药师 职称 注册单位 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 经营范围 质量管理机构情况 部门 人数 其中执业 药师人数 药师以上人数（除执业药师以外） 药师以下人数 无药学技术职称人数 质量管理部门 验收人员 养护人员 经营场所、仓库、计算机管理系统、设施设备等主要情况 经营场所 建筑面积 ㎡ 养护室 建筑面积 ㎡ 仓库 建筑面积 ㎡ 常温库 ㎡ 阴凉库 ㎡ 冷库 ㎡ 计算机数量 使用部门和情况 仓库设备 名称 型号 生产企业 功效 自动监测、调控、显示、记录温度状况和自动报警的设备： 设备名称： 型号： 生产企业： 功效： 养护设备 名称 型号 生产企业 功效 运输设备 法定代表人签字: 年 月 日 被委托人签字: 联系电话: 年 月 日 审批意见 现场检查情况 1、经组织现场检查（自： 年 月 日至： 年 月 日），并综合评定为： 。处室审核结论： 。 经办 人员 日期 处室领导 日期 公示情况 2、经公示（自： 年 月 日至： 年 月 日） 公示结果为： 。 经办人员： 日期： 省局 意见 审查意见：（同意许可的，注明许可内容） 经办人： 年 月 日 审核意见： 负责人： 年 月 日 审批意见： 局领导： 年 月 日 p the right to recovery of principal and interest and costs; Waiver of recourse against the party of individual credit rights; Behavior of other claims against the Bank. The Agency shall, in accordance with the Banks records management systems requirements, regulate the collection, safekeeping of personal credit file, pay attention to the following risks: customers based