临床执业医师注及变更范文.docVIP

医师变更执业注册申请审核表 姓 名：张扬 医师资格 级别：主任医师 类别：临床 医师资格证书编码：2000050110510225197××××20236 原医师执业证书编码：1150000001××97 新医师执业证书编码： 填表时间：2007年4月10日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更地点的，申请人需在拟