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医师变更执业注册申请审核表填写内容：??封面：　1、姓名一栏应与身份证完全一致。2、医师资格级别：? ? 请填执业医师（或执业助理医师）。? 类别：? ? 请选填临床或中医、公共卫生、口腔。3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：2002511105101021973101965644、原医师执业证书编码，如：? 110510000006806，新医师执业证书编码：不填。5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。第一页：6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。7、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。8、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。11、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。12、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。第二页：13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。14、身体和健康状况：良好、一般等。15、其他要说明的问题：无16、申请人签字填写年月日：注意要签字。第三页：17、变更注册理由：变更执业地点18、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。19、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。第四页：21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。第五页：22：不要填写 . ? 医师变更执业注册申请审核表 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 姓???????????????名：_______________________________________ ? ? 医?师?资?格????级别：?_________执业医师/执业助理医师______________________________ ? ? ?????????????????类别：____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________ ? ? 医师资格证书???编码：_______________________________________ ? ? 原医师执业证书?编码：_______________________________________ ? ? ? ? ? ? ? ? 填?表?时?间：????????年?????月?????日 ? ? ? ? 中?华?人?民?共?和?国?卫?生?部?监?制 ? ? ? 姓???????名 ? ? 性????别 ? ? ? ? ? 贴上 出?生?年?月 ? ? 民???族 ? ? 学???????历 ? ? 所?学?系、 专业 ? ? 家庭地址及 邮?政?编?码 ? ? ? 专业技术职务任职?资?格 ? 住院医师/主治医师/副主任医师/主任医师 ? 身份证号码 ? 原执业机构名 称及登记号 ? ? ? ? ? 原执业 机构地址 ? ? ? 邮?政 编?码 ? ? ? 原执业 级别 ? ? ? ? 原执业类别 ? ? ? ? 获得执业 助理医师资格 的时间 ? ? 填红本上日期????不是助理的别填 ? ? 获得执业医师 资格的时间 ? 填红本上日期 ? 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 ? ? ? ? 无 ? ? ? ? 个????人????工????作????经????历 时??????间 单???????????????????位 技?术?职?务 证?明?人 ? ? 原单位 ? ? ***——至今 北京大学第三医院 ? 同上“任职资格” 科主任/导师 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 身体和健 康状况 ? ? 良好（门诊体检章） 其它要说 明的问题 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 无 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申?请?人?签?字：?????????????????????年???????月???????日?? ? 拟变更注 册 事项 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 变更注册 理由 ? ? ? 变更执业地点 ? ? ? 申请人签字：????????????????????????????年????月????日 原执业机 构 意见 ? ? ?