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定量包装商品生产企业 计量保证能力评价申请书 申 请 单 位（盖章）： 定量包装商品生产企业计量保证能力 自我评价声明 根据原国家质量技术监督局《定量包装商品生产企业计量保证 能力评价规范》，本企业通过自我评价，声明符合该《规范》要求。 企业法定代表人签名 （企业印章） 年 月 日 定量包装商品生产企业计量保证能力 自我评价审查备案表 企业名称 企业性质 主管部门 法人代表 联系人 地址 邮政编码 年销售额 （万元） 电话 职工人数 分管计量 部门名称 专兼职计 量人员数 计量器具 总数 强检 器具数 质量体系 认证情况 计量体系 认证情况 计量保证能力自我评价结论 符 合 项 不符合 项 企业领导意见：