地贫项目报告信及指标解释.docVIP

广东省地中海贫血预防控制项目报表 表1广东省地贫防控项目胎儿地贫产前诊断补助对象信息采集表 （各地市妇幼保健院于每月10日前上报上一月采集表报至省项目管理办公室） 编号：□□-□□□□-□□□□（医院-年份-顺序编码） 一、基本情况 1、母亲(孕妇) 姓名: 年龄 岁 身份证号(必填) 出生地: 省(市/自治区) 市/县 户籍地: 省(市/自治区) 市/县 街镇 家庭住址: 邮编: 联系电话: 2、父亲(配偶) 姓名: 年龄: 岁 身份证号(必填) 出生地: 省(市/自治区) 市/县 户籍地: 省(市/自治区) 市/县 街镇 联系电话: 二、基础病史 母亲(孕妇)首次产检孕 周，末次月经： 年 月 日； 孕 次、产 次、引产 次、人工流产 次、育 子女 母亲(孕妇)异常生育史： 自然流产 次、死胎 次、死产 次、出生缺陷 次、出生后子女死亡 个 原因： 、 、 、 、 母亲(孕妇)既往史：1.无 2.有__ ___ 3.不祥 胎儿家族史贫血史：1.无 2.有 与患儿关系 3.不祥 孕期母亲异常： □无 □有 孕 周诊断 孕期胎儿异常： □无 □有 孕 周诊断 三、地贫相关检测 （一）筛查检测 1、血常规 母亲(孕妇)血常规：血红蛋白浓度 g/L 平均红细胞容积MCV fL、 平均红细胞血红蛋白含量MCH pg、平均红细胞血红蛋白浓度MCHC g/L 父亲(配偶)血常规：血红蛋白浓度 g/L 平均红细胞容积MCV fL、 平均红细胞血红蛋白含量MCH pg、平均红细胞血红蛋白浓度MCHC g/L 2、血红蛋白电泳 母亲(孕妇)血红蛋白电泳结果： A2 % □无无无无无无 □不明 孕 周出生，出生时：体重： 克，身长 cm，头围 cm 新生儿异常：□无表2：广东省地贫防控项目父母地贫产前筛查与诊断情况月报表 填报单位（盖章）： 保健院(医院) 年 月 指标名称 序号 计量单位 数量 机构名称 甲 门诊孕妇人数 1 人 分娩胎儿总数 2 人 其中：活产胎儿数 3 人 胎儿水肿综合征例数 4 人 死胎数 5 人 其中：治疗性引产胎儿数 6 人 因胎儿水肿引产数 7 人 因地贫引产例数 8 人 门诊血常规检测孕妇人数 9 人 其中：平均红细胞容积MCV降低人数 10 人 门诊血常规检测丈夫人数 11 人 其中：平均红细胞容积MCV降低丈夫人数 12 人 门诊地贫血红蛋白电泳分析筛查孕妇数 13 人 其中：地贫筛查阳性孕妇数 14 人 门诊地贫血红蛋白电泳分析筛查丈夫数 15 人 其中：地贫筛查阳性丈夫数 16 人 门诊地贫基因检测的丈夫数 17 人 其中：携带地贫基因的丈夫数 18 人 携带α地贫基因的丈夫数 19 人 携带β地贫基因的丈夫数 20 人 携带α+β地贫基因的丈夫数 21 人 门诊地贫基因检测孕妇数 22 人 其中：携带地贫基因孕妇数 23 人 携带α地贫基因孕妇数 24 人 携带β地贫基因孕妇数 25 人 携带α+β地贫基因孕妇数 26 人 夫妇双方携带同型地贫基因孕妇数 27 人 其中：已接受胎儿地贫产前诊断的孕妇数 28 人 本月地贫培训专业技术人次数 29 人次 其中：实验室人次数 30 人次 本月地贫健康教育人次数 31 人次 其中：孕妇夫妇人次数 32 人次 生物老师人次数 33 人次 填报人：