多脏器功能障碍合征休克(中西医结合治疗).docVIP

多脏器功能障碍综合征 一、概述 多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是继发于机体受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损伤24小时后，同时或序贯2个或2个以上系统器官发生功能障碍或衰竭，以至在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合症。一旦痊愈，一般不遗留脏器的永久性损害，也不转为慢性。因此，MODS不包含慢性疾病终末期发生的多个器官功能障碍或衰竭。 本症属中医“脏衰证”范畴。 二、西医诊断 MODS诊断较为统一的标准是： （一）有明确的原始致病因素，如严重感染、创伤、休克等。 （二）有全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)或代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti- inflammatory response syndrome，CARS)的临床症状及实验室检查依据。 （三）原功能正常的器官出现2个或2个以上的功能障碍或衰竭，同时还要排除直接暴力所致的原发性器官功能衰竭。这一诊断标准既可区别于其他原因所致的器官损害，又分清了炎症发展的不同方向，提示MODS是一个连续病理变化过程。 三、辨证分型 （一）热毒内蕴证 壮热烦渴、恶热喜冷、面红目赤、四肢温热、烦躁多言，甚则神昏谵语、痰热壅盛、痰涕黄稠、口于欲饮、大便秘结、小便短赤、舌质红、苔黄少津、脉洪数或滑数属此证型。 （二）腑气不通证 壮热不退，或汗出热不解，神昏谵语，脘腹痞满。腹痛拒按，大便秘结，或热结旁流：或外伤血瘀腹痛拒按，便结不下；舌质红绛，苔白少津，或舌黄厚燥、便结不下；脉弦滑数，或弦劲有力，或洪大，或细弦，或细弱。 （三）瘀毒内蕴证 高热不解，神昏谵语，吐衄，黑便尿血，有固定性疼痛，呈刺痛或绞痛状，皮肤黏膜瘀斑或脉络异常，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或沉迟。 （四）阴阳耗脱证 面色苍白，神志恍惚，息短气促，唇甲青紫，四肢厥冷，汗出不止。尿闭不出，舌质暗淡，脉细数或欲绝。 四、治疗方案 （一）治疗原则 MODS治疗的关键是积极有效地控制原发病，避免和消除各种诱发因素。救治原则为消除病因。控制感染，阻止触发因子，有效地抗休克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测，注意脏器间相互联系，实行综合防治，尤其要注意到维持良好的循环、呼吸、胃肠和肾功能，阻断其病理生理过程的恶性发展，重视“菌、毒并治”的理论，采用中西医结合的方法，把器官受损的严重性和时间控制到最低限度。 （二）西医治疗 1、基础治疗：评估患者病情严重程度及针对性监护：病情严重程度评估，进行APACHE评分、MODS评分等以评估病情。生命体征监护：神志、呼吸、心率、血压、血氧饱和度、体温、尿量等。器官功能监护：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、代谢功能(血脂、血糖、血乳酸、血氨基酸谱)等。血流动力学监护：心功能障碍、血压不稳定者进行血流动力学监护。 2、积极控制感染 严重感染常为MODS的主要病因，加之本病患者的免疫系统受损，感染机会增加，需积极控制感染，并注意抗生素的联合使用。采用抗生素包括三个阶段：（1）在取得培养及药敏报告前，应按照经验性抗生素给药，所选药物应能覆盖引起感染的所有病原菌，并注意抗生素选用对肝、肾功能影响小的药物，如三代头孢和替硝唑。（2）取得药敏报告后应选用针对性强的抗生素治疗以取得最佳疗效，同时应注意二重感染的产生。（3）抗生素治疗7-9天后，患者病情明显好转时，可改用口服药物，以巩固疗效。如有条件可加用内毒素拮抗剂，或加用清热解毒类中药以“菌毒并治”。创伤者及时清创，去除坏死组织。外科手 术后探查可疑脓肿、瘘等，建立通畅引流。 3、防治休克 （1）首先在监护下进行扩容治疗，采用胶体与晶体液1：2输入，保证中心静脉压在7-12cmH2O，平均动脉压在60-70mmHg，心率80-100次／min。 （2）维持较高的心输出量，可选用西地兰或毒K。对血压下降者，应使用血管活性药物多巴胺、多巴酚丁胺。多巴胺可从中小剂量开始给药2-5ug／(kg·min)，逐渐加量，一般不超过20ug／(kg·min)。若效果不佳，可加用阿拉明。多巴酚丁胺既能较好提高每搏量，而不降低左室顺应性，又不增加外周血管阻力，常用剂量为2-5ug／(kg·min)，但要保证足够的血容量。可酌用白蛋白、新鲜血浆以补充血容量，增加心搏量，维持血液胶体渗透压，防止肺水肿。 ①中药参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液具有改善心肌代谢、强心、调整血压、增强免疫功能等多种药理作用，值得推广应用。纳洛酮对各类休克，尤其是感染性休克均有