换发药品经营许证申请审查表范本.doc

　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 换发药品经营许可证申请审查表 申请单位名称（公章）： 淮安市××药房 经营方式： 零售 原《药品经营许可证》证号： 苏******** 填报日期： 2009.08.08 受理部门： 江苏省淮安食品药品监督管理局 药品经营许可证换证申请表 企业盖章: 2009年8月8日 企业名称 淮安市××药房 许可证编号 苏******** 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗、除血液制品） 注册地址 淮安市××区××路××号 发证机关 淮安食品药品监督管理局 许可证发证日期许可证有效期起许可证有效期止 是城市还是乡村 城市 所属地区编码 / 邮政编码 223200 申请日期开办日期经营方式 零售 经济性质 个体独资 注册资金 4万 固定资产 2万 申请人姓名 王二 联系人姓名 王二 联系电话 法定代表人 无 职称 无 身份证号 无 企业负责人 王二 职称 无 身份证号 ****************** 质量负责人 张三 职称 张三 身份证号 ****************** 质量机构负责人 / 职称 / 身份证号 / 上年销售额 **万 上年利税 *** 职工总数 3 执业药师总数 1 药学技术人员数 1 主任药师人数 0 副主任药师人数 0 主管药师人数 0 药师人数 1 从业药师人数 0 药士人数 0 质量管理验收 养护部门总人数 0 仓库地址 无 仓库总面积 0 冷库总面积 0 常温库总面积 0 阴凉库总面积 0 特药专库 总面积 0 中药饮片分装室 总面积 0 配送中心配货场 总面积 0 养护室建筑 总面积 0 营业用房面积 68 辅助用房总面积 0 办公用房 总面积 0 营业场所及辅助 办公用房备注 无 仓储设施设备 温湿度计、灭鼠器、、灭火器、空调、冰箱 监测仪器设备 计算机、索普软件 是否是总店 否 总店名称 无 器械企业用 器械总面积 0 器械经营面积 0 器械仓库面积 0 器械办公面积 0 器械经营场所 0 器械存储条件 0 审查情况 受理日期 年　　月　　日　　　 审查形式 书面[ 　 ] 　　 现场[ 　 ] 　　 书面与现场结合[ 　 ] 审查情况及结论 年　　月　　日　　　 审查人员 审查人员所在单位 姓名（签字） 组长： 组员： 组员： 审批意见 发证部门审批意见 审查意见 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 审核意见 负责人：　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 审批意见 审　批：　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日（公章） 许可的内容、事项 企业名称 注册地址 法 定 代 表 人 企 业 负责人 质 量 负责人 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自：　　　　年　　　月　　　日至　　　　年　　　月　　　日 许可的分支机构 机构名称 地　　址 负 责 人 质量负责人 经营范围 仓库地址 p the right to recovery of principal and interest and costs; Waiver of recourse against the party of individual credit rights; Behavior of other claims against the Bank. The Agency shall, in accordance with the Banks records management systems requirements, regulate the collection, safekeeping of personal credit file, pay attention to the following risks: customers based on incomplete information; Review and approval p the right to recovery of principal and