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复发性或难治性儿童神经母细胞瘤的治疗 发表时间：2010-05-03发表者： HYPERLINK /doctor/DE4r08xQdKSLBwlDmMupZO0ZUs6x.htm \t _blank 黎阳 (访问人次：230) 神经母细胞瘤(neuroblastoma, NB)是儿童时期最常见的颅外实体瘤之一，占小儿恶性肿瘤的8%～10%；其起源于神经嵴细胞，可发生于交感神经系统的任何部位，恶性程度高、进展快，大部分患者确诊时已晚期。NB的治疗主要为联合化疗、放疗和手术等综合治疗，尽管采用上述治疗可使晚期NB患者获得完全缓解(complete response, CR),但仍有超过50%的患者最终复发或死亡［1］。复发性NB是指经多学科综合治疗达CR后4周在原发部位或其他部位出现新病灶，难治性NB定义为经2～4个疗程诱导化疗后疗效评价为化疗中进展( progression disease, PD)；其对常规治疗疗效差，生存率低，近年含造血干细胞移植、靶向及生物免疫治疗等新的治疗手段已有效应用于复发性或难治性NB，并取得一定的效果，现将近年来的治疗进展综述如下。? HYPERLINK / 1 化疗 通过积极、有效的化疗，许多初治无法完整切除的患者可获得二次手术切除的机会，化疗后的手术切除率可达74.1%。常用的有效化疗药物包括环磷酰胺(cyclophosomide, CTX)、阿霉素(adriamycin, ADR)、长春新碱(vincristine, VCR)、顺铂(cisplatin, DDP)、鬼臼乙叉甙(etoposide,VP16)/鬼臼噻吩甙(teniposide,VM26)、异环磷酰胺(ifosfomide, IFO)等，约有30%的患者一线化疗疗效欠佳或在治疗中进展，复发和难治性NB预后较差，但经全身化疗后仍有可能缓解，目前治疗复发性或难治性NB的有效化疗方案如下： 1.1有效方案： ①国内有用异环磷酰胺联合卡铂（carboplatin, CBP）治疗31例复发性或难治性NB患者的报道，具体方案：CBP 400 mg/m2静脉滴注，第1天；IFO 1.5 g/m2静脉滴注，第1～5天，每2～3周重复，部分缓解(partial response, PR) 19 例( 59.4%)，毒性可耐受［2］。 ②近年来基于依立替康（irinotecan, IRN）、拓泊替康（topotecan）的喜树碱类抗癌药已更多地投入临床研究，其可抑制1型DNA拓扑异构酶，抑制DNA的复制、转录和修复，促使细胞凋亡，而具抗肿瘤活性。Bomgaars LR等［3］对181例复发性或难治性NB患儿进行依立替康Ⅱ期临床实验（IRN 50 mg/m2.d静脉滴注，5天一疗程，每3周重复），CR为16%。Garaventa A等［4］对25例复发性或难治性NB患儿使用托泊替康、长春新碱联合阿霉素化疗（具体方案：VCR 2mg/m2和ADR 45mg/m2持续48小时静脉滴注后托泊替康 1.5mg/m2.d静脉滴注，5天一疗程，每3周重复化疗），总缓解率为64%。Panetta JC等［5］对拓泊替康治疗小儿NB的疗效进行评价，发现单用拓泊替康有效且副作用较少；而伊立替康联合卡铂的Ⅰ期临床研究显示仅出现轻微的胃肠道及血液系统毒性［6］。 ③替莫唑胺（temozolomide）是一种抑制DNA修复机制的烷化剂，依立替康联合替莫唑胺的有效性已得到肯定；多使用低剂量的疗法：替莫唑胺100 mg/m2.d连用5天，依立替康 20 mg/m2.d连用10天，每3～4周重复，有效率为33%，此疗法的毒性作用轻微［7］。 ④异长春新碱（vinorelbine）是半合成的去甲基长春碱类化合物，主要能抑制肿瘤细胞的有丝分裂而具抗肿瘤作用，近年发现其对难治性NB有一定疗效（30 mg/m2静脉滴注），其主要的不良反应表现在血液系统和神经系统症状，亦可伴有轻微的皮疹和便秘［8］。 ⑤以吉非替尼（gefitinib）为代表的肿瘤分子靶向药物治疗亦成为当今的热点，其为苯胺奎哪唑啉化合物，是表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)酪氨酸激活酶的选择性抑制剂，通过与三磷酸腺苷竞争性结合抑制EGFR的自磷酸化作用并阻断下游信号，使肿瘤细胞凋亡。吉非替尼常用的首剂剂量为150 mg/m2，其最大耐受剂量范围是112.5mg/m2～400mg/m2，可出现轻微皮疹和腹泻的反应。有Ⅰ期临床研究将吉非替尼与依立替康联合治疗小儿NB（吉非替尼112.5mg/m2.d或150mg/m2.d连用12天后加用伊立替康15mg/m2.d），发现吉非替尼能增强伊立替康的药效，仅出现轻微的胃肠道不良反应［9］。 1.2挽救化疗方案： ①