心律失常的診断与治疗.docVIP

心律失常的诊断与治疗 一、概述 心脏传导系统的解剖 1）心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成； 2）他包括窦房结，结间束、房室结、希氏束、左右束支、和纤维网 A分类 1、冲动形成异常 （1）窦性心律失常 ①窦性心动过速 ②窦性心动过缓 ③窦性心律不齐 ④窦性停搏 （2）异位心律 ①被动性异位心律 a逸搏、 b逸搏心律 ②主动性异位心律 a期前收缩 b阵发性心动过速 c房扑、房颤 d室扑、室颤 A、分类 2、冲动传导异常 （1）生理性：干扰及房室分离 （2）病理性： ①窦房传导阻滞 ②房内传导阻滞 ③房室传导阻滞－AVB ④束支或分支阻滞或室内阻滞 （3）房室间传导途径异常－－预激综合症(W-P-W) B、心律失常发生机制 （一）冲动形成异常 1、异常自律性形成 2、触发激动－－后除极 （二）冲动传导异常 1、折返－所有快速心律失常中最常见的发生机制 ⑴心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环 ⑵其中一条通道发生单向传导阻滞 ⑶另一通道传导缓慢，使原先阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性 ⑷原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常 C、心律失常的诊断方法 1、病史 2、体检 3、常规心电图－诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查技术 应记录12导联心电图，通常选择V1或II导联 4、动态心电图 5、电话传输心电图监测 6、可植入式循环心电图记录仪（ILR） 7、食道心电图 8、心脏电生理检查：经食道心房调搏、腔内电生理检查 心律失常治疗前思考 有无器质性心脏病？ 有无心功能不全？ 有无电解质紊乱？ 有无诱发因素及可去除的病因？ 心律失常的危险性如何？ 要不要治疗及如何治疗？ D、心律失常的治疗方法 ◇药物治疗:缓慢心律失常及快速心律失常 ◇起搏治疗 —有症状的SSS —有症状的AVB —抗心动过速起搏 ◇ ICD： 非一过性或非可逆性因素引起的持续性室速或室颤 ◇电复律和电除颤：AF、AFL、SVT、VT、VFL、VF ◇射频消融治疗：SVT；AFL；IVT； AT；PAF 窄QRS波心动过速的处理 RR整齐的心动过速 无器质性心脏病:ATP、维拉帕米、普鲁帕酮、 有器质性心脏病： 心功能正常 ：ATP、维拉帕米 心功能不正常：电复律；胺碘酮；西地兰+维拉帕米 RR不整齐的心动过速（房颤） 心功能正常：维拉帕米；倍他乐克；地尔硫卓；西地兰 心功能不正常：西地兰 宽QRS波心动过速的诊断 宽QRS波心动过速指发作时QRS间期≥0.12s的心动过速。 以室速最为常见， 也见于下列室上性心律失常： 伴有室内差异性传导 窦律时存在束支或室内传导阻滞 部分或全部经房室旁路前传(房-室传导) 宽QRS波心动过速的诊断 分析ECG要点： RR间期是否规则; 能否找到P波， P波和QRS波的 关系; QRS波形态及宽度; 有无房室分离，室性融合波及心室夺获波。 宽QRS波心动过速的处理 1、血流动力学不稳定的心动过速立即直流电复律。 房颤合并预激，心室率快者建议电转复。 2、 SVT伴BBB者则按照窄QRS波心动过速处理 经旁路前传的宽QRS波心动过速可按室上速处理，但不能使用抑制房室结传导的药物。 3、 如不能判断其起源点，按室速处理 4、 对无器质性心脏病和血流动力学稳定的宽QRS波心动过速可选用利多卡因、普鲁卡因胺、普鲁帕酮和索他洛尔， 对有器质性心脏病、左室功能损害者使用利多卡因、胺碘酮。 二、窦性心动过速－窦速 1、－－成人窦性心律的频率超过100次/min 2、病因及诱因 ： ⑴正常人饮浓茶、咖啡、吸烟，精神紧张或剧烈运动 ⑵发热、甲亢、贫血等 ⑶心肌炎。心衰、休克 3、主要表现：心悸 4、心电图 ①窦性P波 ②心率＞100次/min, ＜160次/min ③P-R间期正常 ④P-P间距可约不齐 窦性心动过速－窦速 治疗 1) 针对病因及诱因 治疗 2）无明确病因、诱因的窦速的处理： ①安定2.5mg，3次/d ②首选药物－β受体阻滞剂 心得安10mg,3次/d 倍它乐克 12.5-25mg 2-3次/d ③维拉帕米、地尔硫卓。 ④导管消融改良窦房结：对难治性不适当的窦速，也是一种可供选择的方法。 三、窦性心动过缓－窦缓 1、病因 1）正常情况：老年人、运动员、迷