湿温病的三焦辨证,气化用药.docVIP

湿温病的三焦辨证，气化用药 ?第6版《温病学》教材，在湿温病篇，在治则治法中强调了三焦气化理论，但在证治分型时，却没有以此为纲领，不免让人产生一种有头无足的“悬空”感，本文就此进行补充分析。 ?? 一、对三焦与气化概念的分析 （一）“三焦”产生的历史 1．1“三焦”一词最早见于《内经》。《素问?灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉”，是水液运行的通道。《难经?三十一难》“三焦者，气之所始终也”，是气升降出入的通道。《灵枢?营卫生会》中描述了三焦的生理功能，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。内，难中详细描述了三焦的功能，它是一个集气化、升降、转输、沉降、开阂于一身的人体内隐态大通道，是最早，最系统地对三焦生理功能的表达。 1．2刘完素是首创热病贯以三焦辨证的寒凉派学术思想的始作俑者。他首曰上焦，指疾病的初期，次曰中焦，指疾病的极期，尾曰下焦，指疾病的后期，使温病三焦辨证初露倪端。 1．3罗天益杂脏腑辨证的启示下，阐发了三焦寒热病症的辨治，提出“三焦分治”理论。他认为三焦为“无起之别使”，具有荣灌周身，和调内外，宣上导下的作用。提出“饮食过节，肠胃俱实，胃气不能腐熟，脾气不能运化，三焦之气不能升降，故成伤也”。其理论方药尚不完备，对后世有启发。 1．4吴鞠通在《温病条辨》中创立了三焦辨证和治法，系统的阐述了温病三焦辨证的理论。他认为温病的 （二）三焦的生理 对于三焦的内涵，历代医家争论不一，这里仅对其生理功能进行论述。 ?1．1气道三焦 三焦是阳气运行的通道，主持诸气，总司全身气机和气化。《中藏经》对三焦主气之功能有较详尽地论述，认为三焦乃“人之三元之气也，总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气也，三焦通则内外左右上下皆通也”。张锡纯言“人之一身，皆气所撑悬也，此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”。可见，三焦主要是以五脏六腑为中心的气化系统。 1．2水道三焦 ?三焦又具有疏通水道，运行水液的作用，故称水道。《内经》“三焦者，中渎之腑，水道出焉”。虽然，全身的水液代谢是由肺、脾、胃、肾、膀胱等多脏协作完成，但都须经“三焦”这个通道进行升降出入。三焦在机体从上而下，形成一条“水道”，联系协调各脏腑共同完成水液排泄。 1．3功能的统一性 水液的代谢运行依赖于气的升降出入，而气的升降出入又推动了水液的代谢，因此三焦这两个功能是相辅相成的。 （三）气化湿化说是宣肺燥湿法的理论依据 湿热病邪是湿邪与热邪两种邪气相结合而形成的一种致病因素，所以在治疗时应着重解决湿与热的矛盾，使湿热两分，一以祛湿，一以清热，使得湿邪“不与热相合，则势必孤矣”。湿邪为质阴有形之邪，六淫之中最易阻遏气机，损伤阳气。湿热之邪致病的过程中，气机失调是人体正气方面的最主要病理改变。因此，祛除湿邪，恢复三焦所属脏腑气机的正常活动是湿热病治疗中“扶正”的最重要任务。湿邪阻遏气机，祛除湿邪则气机得畅；气滞湿停，通畅气机是祛除湿邪的必要条件。清代柳宝诒说：“治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结。” 叶天士在《湿热论》中为治湿确立了“通阳”的法则，指导后人使用各种方法祛除湿邪，疏通三焦，解除湿邪对气机的遏阻，达到宣通三焦阳气的目的。三焦为水液运行的通道，主持诸气，故调畅三焦必须先要化气，解除三焦气机之壅遏。 三焦之中，中焦是全身气机水湿运化的枢纽，湿热病邪侵袭人体之后，往往“直趋中焦”。《素问?脏气法时论》云：“脾苦湿，急食苦以燥之。”权衡湿邪与热邪的比例，湿重于热时，可苦温燥湿，兼以清热；热重于湿时，可苦寒清热燥湿‘湿热参半时，则可苦温、苦寒并用。中焦之湿得到燥化，热邪无所依附，湿热之邪得以两清，脾胃气机就会升降复常，功能得到恢复。无论是湿重还是热重，其着眼点都在于化中焦痰湿，复脾胃之运化，助气机升降。中焦畅则三焦和，如此正吴鞠通《温病条辨》所讲：“治中焦如蘅，非平不安。” 二、湿温病的三焦分论 （一）湿温的病因 ?有关湿温病的记载，最早见于《难经?五十八难》“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，并载其脉象为“阳濡而弱，阴小而急”。随后，历代医家亦有阐发，如晋?王叔和认为其病因为“常伤于湿，因而中 ，湿热相搏”，直至金元时期，对于湿热性温病的认识仍未能脱却伤寒的范围。至清代，对于湿热温病的产生和原因，叶天士强调内湿，外湿互引。外湿的形成，与季节、气候、环境等密切相关；内湿是湿热温病形成的内在因素，多与体质、饮食等相关。薛生白在《湿热病篇》中说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪”，强调内湿、外湿共同致病的互为条件性。吴鞠通亦云“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”。由上可知，湿温病的发生，主要因素为外感湿热病邪，内与脾胃功能状况及素有内湿有关。 （二）湿温的病机 湿热