子宮頸細胞病理診斷單位品保最高指導程序書.docVIP

子宮頸細胞病理診斷單位品保最高指導程序書 此為依據署授國字第○九三○三○○五六○號公告「子宮頸細胞病理診斷單位後續審查作業規定」(93年最新版本)製作相關應對配合文件。本文為作者翁子哲個人經驗分享，提供簡易品保作業方式。若與實際訪查狀況相異，不作任何擔保。 【臺灣病理學會細胞委員會在訪查前，會先電話詢問訪查專家的訪查意願，再正式書函交付訪查資料：受訪單位、訪查日期、「人員相關名冊」(含人員姓名、職稱、證書號碼、工作內容、到職日期、細胞學訓練、合格時間、個人審查年度合理量)、審核年度「受訪單位與全國子宮頸抹片判讀結果之比對分析」、「抽閱抹片清單」、抹片盒，及乙份「子宮頸細胞病理診斷單位評分表」。】 【對於訪查，受訪單位不必太過緊張，只需配合下列項目一一準備文件，即可輕易拿到高分。訪查專家在訪查前會先對受訪單位進行瞭解，分析品保上出現的問題。訪查心態上會保持下列三點：(1)輔導---訪查目的是幫助受訪單位建立完善的細胞品保程序，解決品保上出現的問題，而非「警察臨檢」開單受罰。(2)協助---除品保上作業指導，更提供勞方(細胞病理單位)向資方(院方)爭取應有工作環境、工作量；防制資方一味壓榨勞方的情事發生。(2)事實求是---對受訪單位提供的品保相關資料會注意是否假造，確認落實品質程序而非臨時應付訪查專家而已。】 後續審查項目配分表及應對方式 審查項目 配分 (一)必備條件：任一項不符合者，訪查結果為不合格 負責醫師、至少一名細胞檢驗技術人員，必須具有符合資格之證書及學分證明。【訪查時，重點多放在病理醫師身上，採聊天方式瞭解病理醫師與細胞醫檢師的人數、專(兼)職、工作範圍……等。無須特別準備資料。】 雙眼顯微鏡(一人一台)與至少一台雙人顯微鏡。【平時即應備存，無須特別準備資料。訪查專家會參觀環境，詢問對片的地方，順便確認有雙人顯微鏡。】 通氣櫥符合為密閉空間，氣體無外洩於工作環境等條件。【平時即應如此，無須特別準備資料。訪查專家會參觀環境，順便嗅聞工作環境是否充斥葯味。強烈建議閱片與檢體處理染色分隔不同場所。】 Atypical cell及以上的婦科抹片皆由醫師複閱確認後簽發報告。【平時診斷ASCUS以上報告，報告單第二聯(病理醫療機構留存聯)上，就應留有病理醫師簽第一聯時複印下來的診斷簽名字跡。所以無須特別準備資料，受訪時問起，隨手拿一份診斷ASCUS以上「藍單」，顯示確實有作業即可。】 病理單位之年總閱片量，不得超過本署核准年合理總閱片量之二倍或一萬片以上，且以其量少者為基準。【訪查專家會當場詢問子宮頸抹片年個案數量及非婦科抹片年個案數量計算總閱片量(合理總閱片量=子宮頸抹片年個案數量+2倍非婦科抹片年個案數量)。計算結果會與臺灣病理學會細胞委員會交付的資料作比較核定。較可能出現的問題在於人員的全職、專職、兼職閱片身份與核報委員會的相異，將影響合理總閱片量。】 所有子宮頸細胞檢驗結果的診斷報告，都必須由醫師簽章後方可發出。【平時報告三聯單第一聯(病理醫療機構回報採檢醫事機構聯)上，加蓋病理醫師簽章即可。無須特別準備資料。受訪時問起，隨手拿一份「白單」，顯示確實有作業即可。】 (二)人員資格 滿分45分 合格醫師與篩檢的技術人員，每年至少有八個婦科細胞學分繼續教育學分，每二年檢核一次，共計十六個學分。(依據中華民國病理學會與臨床細胞學會所頒發之細胞診斷繼續教育學分証明審核。)【準備學分資料即可。最好的話，可以列印個人學分清單。】 人員專或兼職屬實。【重點放在查核人員是否確實全職、專職、兼職。報告單上簽名、上班出勤表、受訪日是否出席，都是判斷依據。】 人員閱片量未超過核准之合理閱片量。【訪查專家可能要求看Wlab4311(檢驗者別每月子宮頸抹片檢驗片數)，報表日期範圍為一月一日至十二月三十一日。與臺灣病理學會細胞委員會交付的資料作比較核對，全職可閱12000件/年；專職可閱10000件/年；兼職可閱5000件/年。】 0 1 2 3 4 5 0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 1012 14 16 18 2022 24 26 28 30 (三)操作流程 滿分27分 有明確文件讓臨床人員了解檢體的收集與收件程序。【建議可將檢體收集程序與收件程序合併印成一張A4紙張大小，影印個幾張，隨時臨床單位需要時提供。】 列有檢體退件標準文件及退件紀錄(書面記錄)。【一般處理檢體的地方，建議牆上貼上(1)檢體收發流程表、(2)退件標準，另須備妥退件紀錄簿。訪查專家會直接到處理檢體的地方去看。】 處理收件及退件人員，能詳盡了解退件標準。【平時檢體處理人員應對退件標準、退件程序，多少有所瞭解。受訪前，建議人員再加強一下處理原則及作業程序。一般