2016餐饮服务许可证申请书(样本).docVIP

餐饮服务许可证申请书 单 位 名 称 汾阳市**饭店 法 定 代 表 人 （负责人或业主） 王 三 地 址 汾阳市***路**号 申 请 类 别 小型餐饮 汾阳市食品药品监督管理局制 填 报 须 知 1、本申请书一式二份，由申请者如实填写打印到A4纸上，与相关资料一并交汾阳市食品药品监督管理局。 2、申请类别栏：根据申请经营的类别，分别填写： (1)特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。 (2)大型餐馆：是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。 (3)中型餐馆：是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。 (4)小型餐馆：是指经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75 人以下（含75座）以下的餐馆。 如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。 各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；经营西餐、日餐、韩餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韩餐”。 (5)快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。 (6)小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。 (7)饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。 (8)食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等； 上述类别中除第(7)类外： 　　①供应凉菜的加注“含凉菜”，不供应的加注“不含凉菜”； 　　②供应自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供应的加注“不含裱花蛋糕”； 　　③供应生食海产品的加注“含生食海产品”，不供应的加注“不含生食海产品” 3、汾阳市食品药品监督管理局要求的提交其他材料。 单位名称 汾阳市***路**号 地 址 汾阳市***路**号 经济性质 个体 电 话 7****** 法定代表人 （负责人或业主） 王三 电 话 7****** 手 机 138******** 居民身份证号 1 4 2 * * * * * * * * * * * * * * * 食品安全管理员 姓名：李四 手 机：139******** 申 请 类 别 小型餐饮 经营场所使用面积 **平方米 餐饮业就餐座位数 ** 食堂供餐人数 职工人数 ** 应体检人数 ** 环境卫生情况 良好 餐厨废弃物处理情况 卫生队统一处理 同时提交的资料清单： 预先核准名称的证明（ 页）； 房产证明及租房协议（ 页）； 食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图（ 页）； 法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）； 食品安全管理人员的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料； 从业人员健康证明及食品安全知识培训证明材料复印件（ 页）； 保证食品安全的规章制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案（ 页）； 设施设备清单； 承诺书。 申 请 人 承 诺 本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（负责人或业主）签名： 王三 2011年 * 月 * 日 工 艺 流 程 图 供应食品 工艺流程 粗 加 工 烹 饪 面 食 申请人签字（盖章）： 经营场所和卫生设施情况 经营场所 面积（m2） 设施设备（名称及数量） 餐 厅 ** m2 垃圾桶、排风扇、捕蝇灯、门帘 备餐间 ** m2 厨 房 ** m2 垃圾桶、排风扇、防蝇设施、门帘、冰柜 （粗加工） ** m2 垃圾桶 （切配） ** m2 垃圾桶 （烹饪） ** m2 排风扇 （烧烤） ** m2 （洗消） ** m2 消毒池、84消毒液 冷菜间 水果间 点心间 裱花间 刺生间