眩暈的诊断与鉴别诊断2222221.docVIP

眩晕的诊断与鉴别诊断 提要：眩晕是以头晕、目眩为主要表现的疾病。 是神经内科常见主诉，本文结合临床和近年来研究进展，将眩晕的诊断与鉴别诊断做一概述。 关键词：眩晕，鉴别诊断，中枢性，周围性 概述 眩晕是病人觉自身或外界环境有种运动感，尤为旋转感。是神经内科常见主诉之一，但是由于其症状具有非特异性与鉴别诊断广泛性，眩晕的诊断与鉴别诊断一直都是神经内科医生工作的难点。文献报道，眩晕年发病率约为3%，女性较男性多见，占神经内科住院患者20%-30%。但是在临床工作中只有不足20%的患者可以获得病因诊断。 2、诊断 从本质上来说，眩晕的诊断主要需要明确两个问题，是不是眩晕以及时那种类型的眩晕。 2、1 症状的鉴别 眩晕常见症状患者自觉周围物体旋转或向一侧移动或觉自身旋转摇晃上升或下降等，眩晕还常诉说为颠簸感，天旋地转、晕晕乎乎、头晕眼花等。在眩晕出现的同时常伴有站立不稳、倾倒、恶心呕吐、眼球震颤、面色苍白、出汗和脉搏血压的改变。它的临床表现多种多样。许多患者把头晕和眩晕相混。实际上。头晕包括眩晕，失衡感，晕厥前状态以及头昏。 　 头昏常表现为头部不适感，患者自觉头脑昏昏沉沉，头晕，脑子不清醒，头重脚轻等。可伴有头重、头闷和其他神经症及慢性躯体性疾病的症状。一般没有旋转感，患者症状轻微，有些也可能是生理、心理疾病的先兆，如焦虑、抑郁、酒精中毒性精神障碍患者。可伴有呼吸急促、头痛、心悸、乏力、胸痛和感觉异常等不适。 失衡感多于行走或站立时起病，很少伴跌倒，一般伴有其他神经系统定位体征，不伴运动幻觉以及将要丧失意识的平衡障碍，多见于卒中，帕金森病，周围神经病变以及部分神经肌肉疾病。病因上主要是由于感觉传入和运动传出系统的信息整合障碍所致。 晕厥前状态一般指患者一种不能直立即将摔倒的感觉，但意识尚存在。可伴有耳鸣，视野缩小，双腿橡胶样感，面色苍白，出汗及恶心感，而晕厥是伴有意识障碍的。多由心血管疾病引起，如心律失常，心肌梗塞，体位性低血压，颈动脉狭窄等。病情轻重与脑血流灌注的减少程度相关。 一部分前庭系统以外疾病也可引起眩晕，称之为假性眩晕。包括视力障碍，眼外肌麻痹，低血糖，严重贫血等。假性眩晕一般伴有相应系统的症状和体征，没有视物旋转感，临床鉴别诊断不难。 2定位诊断 临床上把脑干、小脑神经核以及核上性病变造成的眩晕称为中枢性眩晕反之则称为周围性眩晕。对这两者的鉴别是眩晕诊断的基础。 2、2、1 结合文献及临床经验将周围性与中枢性眩晕临床表现鉴别点总结如下表 周围及中枢性眩晕的鉴别 ? 周围性眩晕 中枢性眩晕 眩晕的性质 旋转、上下、左右摇晃 旋转或固定物体向一侧运动感 持续时间 短，数分钟数小时至数天 持续时间久，可数月以上 程度 较重 较轻 自发性眼震 振幅小、方向固定 振幅大，方向多变 眼震与眩晕程度 一致 可不一致 闭目难立征 向眼震慢相侧可与头位相关 方向不定，与头位无一定关系 听觉障碍 有耳鸣或耳聋 不明显 中枢神经系统症状和体征 无 常有脑干损害症状，也可有晕厥 前庭功能试验 无反应或反应减弱 不一定，正常或异常反应 植物神经症状 明显 较少 视动性眼震检查 正常 异常 2、2、2 辅助检查 乳突，颞骨岩部CT，内耳迷路MRI，听觉诱发电位等对于区分中枢性与周围性病变均有一定意义。 2、3 定性诊断 2、3、1 中枢性眩晕 （1）脑血管性疾病：椎基底动脉系统TIA，常由锁骨下动脉、椎动脉和基底动脉病变所致，血管造影有助于确诊，脑干外侧和/或小脑梗塞；脑干或小脑出血。（2）肿瘤。桥小脑角和颅后窝肿瘤（如听神经瘤、脑膜瘤、上皮囊肿），脑干、小脑肿瘤。常伴有平衡不稳的模糊感觉，所有病人均有耳蜗后听力减退，感觉障碍等。以及额枕叶等部位肿瘤。（3）眩晕的其它中枢性原因，如偏头痛性眩晕，多发性硬化，感染性脑脊髓炎、颅后凹蛛网膜炎、脑干脑炎、小脑脓肿、脑寄生虫病，遗传性共济失调、延髓空洞症，颞叶癫痫，副肿瘤性小脑变性，酒精，卡马西平，苯妥英钠等所致药物性脑病。 2、3、2 周围性眩晕 大约80%的眩晕是周围性眩晕，常见的包括：（1）美尼尔氏综和征，表现为发作性眩晕，伴耳鸣和波动性、渐进性、感音性听力减退。每次发作历时数小时至数天，多为1~2天。听力检查示单侧感音性耳聋，部分病例变温试验示功能减退。病因可能是植物神经功能失调，导致迷路的内淋巴积水。（2）良性发作性位置性眩晕，表现为随体位改变而出现短暂的眩晕发作（短于1分钟）。也可见于病毒性迷路炎和血管性闭塞，也可是未明病因的单一症状。起病后6个月内自行缓解，可经常复发。（3）前庭神经元炎，表现为突发眩晕、恶心和呕吐，伴眼震，持续数日而不伴听觉症状。病前常有上呼吸道感染史。一般不伴听力障碍和神经系统定位体征。病变部位是前庭神经，病因是病毒感染。（4）眩晕的其它周围性病因，外耳道耵聍、