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特 种 设 备 安装改造维修告知书 施工单位： 设备种类： 施工类别： 告知日期： 国家质量监督检验检疫总局制 工程情况 工程名称 起重机安装 建设单位名称 建设单位地址 工程负责人 电 话 工程设计单位 中国石化集团第十建设公司 合同编号 合同签订日期 2010 年 月 日 主要施工项目 拆迁改造维修安装 设 备 数 1台 工程计划施工日期 开工 2010 年8月 日 工程总预 算(万元) 土建 竣工 2010 年 8月 日 设备 施工单位基本情况 单位名称 单位地址 组织机构代码 法定代表人 许可证编号 许可证有效期 20 年 月 日 现场施工组织 施工机构名称 施工机构地址 电 话 传 真 施工现场负责人 移动电话 现场技术负责人 移动电话 施工分包 施工项目 分包单位名称 组织机构代码 设备情况 序 号 1 设备类别 起重机械 设备级别 设备品种（型式） MDG型 设备名称 电动单梁门式 起重机 设备型号（参数） Q= t LK= m H= m A5 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 20 年 月 序 号 2 设备类别 起重机械 设备级别 设备品种（型式） 型 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 山东天源重型起重机械有限公司 组织机构代码 制造日期 2010年 月 序 号 3 设备类别 起重机械 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 山东天源重型起重机械有限公司 组织机构代码 制造日期 2010年 月 序 号 4 设备类别 起重机械 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 山东天源重型起重机械有限公司 组织机构代码 制造日期 2010年 月 土建工程施工单位 项目名称 单位名称 组织机构代码 土建工程监理或验收单位 监理或验收项目 单位名称 组织机构代码 提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数 1 特种设备安装改造维修许可证 2 特种设备制造许可证 3 合格证 4 说明书 5 施工方案 6 告知书 7 操作人员作业证 现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓名 身份证编号 持证作业 类别（方法） 级别（项目） 特种设备焊接 结构焊 特种设备焊接 结构焊 起重机械 电气安装、电气维修 起重机械 机械安装维修 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： 日期：2010年 8 月 日 施工现场负责人： 日期：2010年 8 月 日 现场技术负责人： 日期：2010年 8 月 日 备 注 安全监察机构意见 接受告知书人员： 日期： 意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期： - 1 -