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老年患者持续性疼痛的管理:从证据到实践（续） 中国医学论坛报2014-09-12发表评论 分享 美国达拉斯市得克萨斯大学西南医学中心内科风湿病科等 ?尤娜?E?马克里斯等 ?老年患者持续性疼痛的管理：从证据到实践 尽管阿片类药物的短期疗效已被证实，但仍缺乏支持其长期应用的数据。大量新的证据证实，用于老年人慢性非癌性疼痛的阿片类药物治疗，与包括摔倒和摔倒相关损伤、住院及全因死亡等重大危险相关。近期的一项评价医保受益人的研究发现，常有多名医师开具阿片类药物的情况，且与阿片类药物应用相关的住院率增加相关。考虑到这些结果，针对从多名医师处获得阿片类药物处方的危险，对老年患者进行教育是谨慎的做法。 过去15年中，各年龄段阿片类药物的个人应用均有明显增加，且与致死性过量用药、药物分流（drug diversion）及阿片类药物滥用或误用的增加相关。在有持续性疼痛的老年患者中，减少阿片类药物所带来危险的努力，包括应用筛查工具，如SOAPP（疼痛者筛查与阿片类药物评价），可帮助医师评价患者误用或滥用阿片类药物的可能性危险，以及在试用阿片类药物时指导所需监控程度的决策。这种监控可扩展至生物学检查，如尿液毒理学筛查。为老年患者开具阿片类镇痛药之前，医师们对安全保存药物的安排应当满意。一般来说，对于有认知损害的老年患者，不应开具阿片类药物，除非由负责的第三方对药物使用进行监督。在系统层面上减轻这些危险的努力，包括制定和实施处方药物监控方案，即收集和分配管制药物处方数据，且目前在48个州运行的电子数据库。 在L夫人这个病例中，心境症状的治疗与慢性疼痛的管理密切相关。双效抗抑郁药，如5羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛与度洛西汀，中等剂量至大剂量时可提供广谱的神经递质强化，因此，被视为具有优于传统选择性5羟色胺再摄取抑制剂的镇痛作用。三环类抗抑郁药也用于针对抑郁与疼痛，并可能对诱导睡眠有额外帮助。然而，抗胆碱能不良反应常常限制其在老年患者中的应用。抑郁的减轻或缓解可能对推动社交或参与物理治疗及其他非药理学疼痛治疗，具有积极的影响。 最后，尽管表1（链接）中列出了大多数药物的正面效应量，但这些证据的重要局限包括研究的短期性（大多数研究≤12周），以及招募的是缺乏明显合并症的“年轻的老年”参与者（即60余岁或70余岁的人）。老年人中常开具的镇痛药物的长期疗效与安全性仍有待确定。 图1显示了目前没有接受药物治疗的有持续性疼痛老年患者的两项治疗流程（一项为有伤害性疼痛患者的治疗流程，另一项为有神经性疼痛患者的治疗疗程）。尽管没有在正式的评价研究中进行检验，但这些方案代表了作者的集体临床经验，且与老年人中持续性疼痛的治疗指南以及成人中神经性疼痛的治疗指南一致。例如，对于伤害性疼痛，如大多数有骨关节炎的老年患者所体验的一样，推荐采用阶梯方案，从对乙酰氨基酚开始，如果未达到治疗目标，则尝试用局部治疗和（或）曲马多。 对于一线治疗无效以及仍有因疼痛所致的明显功能障碍的老年患者，试用阿片类药物治疗是恰当的。口服NSAID作为长期治疗时，应谨慎用药。无论疼痛病因如何，推荐联合用药（各种镇痛药作用机制不同），因其可增强镇痛效果，并且其毒性作用常常小于使用较大剂量的单药。本病例中，L夫人已经在应用长效与短效阿片类药物、抗惊厥药及抗抑郁药，她还根据需要应用局部NSAID。尽管有这些干预措施，她仍报告疼痛控制不佳，并伴有功能障碍。图2为这类患者的决策制定提供了一项方案。对用药依从性、毒性作用的发生及治疗目标达成的评价，是用药监控和调整的关键概念，对于有持续性疼痛的老年患者作用尤其突出。 需要强调的是，老年患者中常出现镇痛剂不良反应，无论是其正在接受首个药物处方，还是改变了用药剂量或是给药频率。另外，在有多种合并症、多种用药及生理易损性的情况下，不良反应增加，常导致患者完全停止服用止痛药物。开始一种新的（或调整）镇痛治疗后，强烈推荐在整个治疗的起始及微调期，以随访电话或电子邮件的形式细致监控，以解决不良反应，减少治疗中断的危险。 监控的时间将随以下描述的用药和患者因素而改变。除明显毒性或不耐受外，目前尚无任何单一流程能够在确定某种镇痛药物有效前，就确定医师应观察多久。应考虑的重要因素包括药物特性（如起效速度、半衰期、蛋白结合程度）、患者个体特点（如疼痛的严重程度与持续时间、可能易使患者发生药物毒性反应的合并症、与同时服用的其他药物发生相互作用而出现效果增强或减弱的可能性、蛋白结合能力），以及治疗目标（如疼痛减轻、情绪改善、活动能力增强）。例如，口服NSAID及抗抑郁药起效常需要达到最小血清水平，与一些缓解疼痛可能更为迅速的阿片类药物相比，这一过程耗时不一。此外，对于疼痛更为慢性或顽固的患者，应进行更长时间的药物试验，以避免提前放弃可能有用的药物。 非药理学手段 L