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血尿蛋白尿的鉴别诊断
血尿、蛋白尿的鉴别诊断
太和县中医院 余冠华
血尿分类及诊断程序
血尿分类:
1.泌尿生殖系统疾患引起的血尿
(1)肾小球疾病:肾小球肾炎,IgA肾病,薄基底膜肾病,遗传性肾炎等;
(2)感染及炎症:如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等,其中以膀胱炎更为常见;
(3)结石及高尿钙症;
(4)肿瘤;
(5)前列腺疾病:前列腺炎症或增生;
(6)先天畸形:多囊肾,海绵肾,肾下垂,肾血管异常,如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞等;
(7)外伤;
(8)腰痛-血尿综合征。
2.全身疾病引起的血尿
(1) 血液病:血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等;
(2)感染性疾病:亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等;
(3)心血管疾病:心力衰竭、高血压肾动脉硬化等;
(4)免疫性疾病:系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等;
(5)内分泌代谢疾病:如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等;
(6)某些药物:磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。
3.泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿:如急性阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等;
4.其它:胡桃夹现象,运动性血尿等。
血尿的诊断思维步骤:
1 . 首先必须断定是否真性血尿:
(1)排除产生假阳性血尿:如月经、子宫、阴道、直肠或内痔出血以及人为因素的污染;
(2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:某些药物(如大黄、酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿;
(3) 排除假阴性血尿:红细胞在酸性和低渗的环境中极易溶解破损。尿pH值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏。以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞。如果作尿隐血试验,可获阳性结果.
2 . 除外非泌尿系统疾患引起的血尿:
有无其他部位出血?
有无邻近器官病变累及泌尿系统?
判断血尿的来源: 尿三杯试验
3 . 全程血尿进一步鉴别肾小球源性和非肾小球源性:
肾小球性与非肾小球性血尿鉴别
(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。
伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。
伴有大量的结晶常提示结石引起的血尿。
(2)伴有大量蛋白中尿者为肾小球性。肉眼血尿时,血浆蛋白与红细胞一同从尿液溢出,其尿蛋白浓度亦 lg/24h.
(3)尿位相镜检:
变形红细胞>80%-肾小球源性.
形态均一或变形<20%-非肾小球源性.
混合性血尿-肾小球源性合并其以下泌尿系损害.
4 . 其他
约5 %的血尿患者,经各种检查后仍不能查出病因,其原发疾病多为:微小的肾肿瘤、
微细的肾结石、
肾脏轻微局灶性感染、
早期多囊肾、
肾血管系统的病变、
隐蔽的肾小球疾患等 .
对这些血尿病人宜定期追踪复查。
蛋白尿分类及诊断程序
1 . 肾小球性蛋白尿:是因肾小球滤过膜发生病变,涎酸蛋白或电荷改变,致使滤过膜对血浆蛋白质通透性增高的结果。
(1) 多见于各类肾小球疾病.
(2)其特点为尿蛋白总量较多,常 2g/24h,成分以白蛋白为主,可出现大分子量的球蛋白如IgG 及IgM 等。
2 . 肾小管性蛋白尿:肾小球本身无病变,因肾小管受损不能将肾小球滤液中的蛋白质重吸收导致的蛋白尿.
(1)多见于各种肾小管间质疾病:如肾盂肾炎、镇痛剂肾病、急性肾功能衰竭、间质性肾炎、多囊肾、Fanconi综合征等。
(2)其特点为尿蛋白总量较少,一般< 2g/24h,成份以溶菌酶及β -微球蛋白等小分子蛋白为主。
3 . 溢出性蛋白尿:由于肾小球滤液中有大量低分子量蛋白质,超过了肾小管重吸收的能力而出现蛋白尿.
(1)见于单珠γ球蛋白病,包括多发性骨髓瘤、重链病及轻链病等.
(2)其特点是:有引起异常血浆蛋白原发疾病的表现,尿蛋白定性分析(电泳或免疫电泳法)可发现特殊的蛋白质; 蛋白质初出现时肾小管的功能及形态均正常,进而因回吸收大量蛋白质造成肾小管形态及功能的改变.
4 . 组织性蛋白尿:组织遭受破坏后可以释放出胞质中的各种酶及蛋白质,分子量小者若超过肾小管吸收阈限,则可从尿中排出,形成蛋白尿。
(1)肾小管受炎症或药物刺激可分泌IgA和大分子粘蛋白(Tamm—Hors{all蛋白,简称T—H 蛋白),称分泌性蛋白尿, 见于泌尿道炎症及间质性肾炎。
5 . 功能性蛋白尿:包括发热、剧烈运动、过冷、过热,交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿, 可能是由于血流动力学改变引起。一般蛋白定量较少,当诱因
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