脊髓損伤后痉挛的评估与临床进展.doc

脊髓损伤后痉挛的评估与临床进展????? 痉挛是脊髓损伤(spinal cord injure，SCI)的常见并发症之一，通常发生在伤后2月，不论肌肉的随意运动是否恢复，损伤水平以下均能逐渐恢复其独自的反射，此反射较受伤前亢进，此种正常反射的亢进，称为痉挛［1］。其临床表现为肌张力增高、深反射亢进、阵发性痉挛及肌强直等。有文献报道：65％～78％的慢性SCI患者会产生痉挛［2］。虽然适度的痉挛可以减缓肌萎缩的发生，并有利于日常生活活动(activities of daily living，ADL)能力的提高。但重度的痉挛会严重限制关节的活动范围，引起肢体疼痛及关节的挛缩畸形，进而影响日常生活和康复功能锻炼。有文献报道，40％的患者因痉挛而影响康复治疗的实施，其中25％以上系严重的痉挛［3］，因此对于严重的肌痉挛应予以治疗。 ??? 1? 痉挛的发生机制 ??? 痉挛是对肢体被动屈伸的抵抗，是由于肌肉的牵张反射引起的。认为：肌痉挛主要源于反射过程中中枢抑制作用的减弱，同时也存在中枢兴奋作用的增强［4］。 ??? 2? 痉挛程度的评估 ??? 2.1? 目前临床上常用改良Ashworth量表［5］ ??? (1)0级：肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力;(2)1级：肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力；(3)1+级：肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1／2 ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1／2 ROM中有轻微的阻力；(4)2级：肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动;(5)3级：肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难；(6)4级：肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。 ??? 2.2? 疗效评定标准 ??? 显效：根据改良Ashworth评分法得分降低2级以上；有效：根据改良Ashworth评分法得分降低1级；无效：根据改良Ashworth评分法得分无降低。 ??? 2.3? 痉挛状态时阵挛的评分 ??? 0级：无踝阵挛；1级：踝阵挛持续1～4 s；2级：踝阵挛持续5～9 s；3级：踝阵挛持续10～14 s；4级：踝阵挛持续15 s以上。 ??? 3? 临床治疗方法的进展 ??? 脊髓损伤后所引起的痉挛，其治疗方法很多，有物理疗法、药物疗法、传统中医中药及外科手术等。目前都主张根据患者的具体情况，综合实施多种治疗措施，从而提高治疗疗效，促进患者早日全面康复。总结如下。 ??? 3.1? 物理疗法 ??? 3.1.1? 首先应发现并去除促使痉挛恶化的因素(如寒冷、疼痛、泌尿系统感染、便秘、关节挛缩、被动活动时用力过度等)。采用适当的体位，避免肌紧张发生。如：仰卧位时，尽量使髋、膝关节保持接近伸展的状态，膝关节下方置一枕头以避免过伸位。早期采取床上或轮椅上适当体位，是控制痉挛的重要措施。 ??? 3.1.2? 关节活动范围训练? 是处理痉挛最基本的方法。每日最少应进行2次，每次20 min左右。无论是主动还是被动关节活动范围训练，都可防止发生关节挛缩及活动受限。活动过程应轻柔、缓慢、稳定，并达关节全范围。 ??? 3.1.3? 站立训练? 站立可对髋关节屈肌、膝关节屈肌及踝关节跖屈肌产生良好的静态牵张，可使早期的挛缩逆转并降低牵张反射的兴奋性，从而缓解肌痉挛。站立训练每日最少进行2次，每次30～45 min。 ??? 3.1.4? 水疗法? 水疗法是SCI患者最有价值的物理治疗方法之一，包括全身电动浴缸、Hubbard槽浴、步行浴、水中运动池训练、水中步行训练等。丁葆丽等［6］探讨了上述5种不同方式的水疗法在SCI患者不同时期应用的治疗效果及相关因素，认为各种不同的水疗法，尤以水中运动治疗有助于提高SCI患者的残存肌力、运动功能和生活自理能力，并短时缓解肌肉紧张度，扩大ROM，减轻麻、胀、痛等症状。叶超群等［7］通过研究，认为联合水中步行训练及常规康复训练能好地改善SCI患者的肌力、步行能力及机体耐力，并缓解其痉挛程度。同时水中步行训练还可以促进下肢各肌群的协调性以及本体感觉的恢复，并可预防异位骨化，骨质疏松、体位性低血压、深静脉血栓等发生。 ??? 3.1.5? 冷疗法? 冷疗可以降低肌梭的敏感性，从而缓解肌肉痉挛。根据治疗的部位不同，可以选择应用冷水、冰袋等方法，作用时间需持续10～30 min，一旦肌肉被冷却到足够解除痉挛状态，这种效果可持续1～1.5 h。 ??? 3.1.6? 热疗? 热疗法通过刺激皮肤温度感受器，减缓了γ纤维神经传导速度，从而降低肌梭的兴奋性，可短时间地缓解肌肉的痉挛［８］。临床上常用的方法有：蜡疗法、热蒸汽疗法、湿热疗法等。对于感觉迟钝或感觉缺失的病人，治疗时需特殊防护，防止烫伤。 ???