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临床用药差错分析与对策 【摘要】目的：探讨临床用药差错发生的原因及相应的防范对策。方法：对我院2010年1月至2013年12月各科室上报给护理部的临床用药差错，进行统计分析。结果：124例用药差错中，处理医嘱错误占 % ，直按给药错误占 %，其它错误占%。结论：发生护理差错的主要原因为护理人员工作责任心不强，查对制度执行不力，医嘱查对人员安排欠妥，业务欠熟悉，工作量大、人手相对短缺，电脑操作不熟练。其中中专学历、低年资、初级职称的护士差错发生率最高。针对共性及个性问题提出相应的防范对策。 【关键词】临床用药差错 分析 对策 本文通过我院2003年1月～2006年12月我院124例用药差错进行统计分析，以探讨防范对策，现报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 2010年1月至2013年12月我院临床上报给护理部用药差错124例。 1.2 方法 将124例临床用药差错发生原因进行统计分析。 2 结果 124例用药差错发生情况见表1，用药差错原因归纳分类见表2 表1 124例用药差错发生情况 差错分类 发生例数 百分率（%） 处理医嘱错误 59 47.58 错给药物 30 24.19 漏给药物 17 13.71 推迟用药 9 7.26 多给药物 5 4.03 其它 4 3.23 2.2 用药差错的原因 2.2.1 处理医嘱错误 我院采用电子医嘱,59例处理医嘱时发生的错误原因为,护士执行医嘱时未严格执行医嘱执行流程，执行医嘱后未打印治疗执行单致漏打；执行停止医嘱后未注销治疗单上药物、未丢弃已打印的瓶贴、停错床号；审核医嘱错误；漏执行医嘱；打错治疗执行单、多打输液瓶贴。 2.2.2 错给药物 护士为病人输液时，没认真进行病人身份核对，将液体挂错床号，配液时未认真执行查对制度，将张三的药物配成李四药物、用错剂量；摆口服药时未查对，摆错药物、剂量，发口服药时病人未核对病人身份，发错病人。 2.2.3漏给药物 责任心不强，漏给病人输液、病人液体未输完提前拨针，q6h或q8h用药，夜间漏用。 2.2.4推迟用药 责任心不强术前针推迟、夜间药物未按时用、特殊口服药推迟，推迟审核医嘱、未发现医嘱。 2.2.5多给药物 停止输液瓶贴 表2 124例用药差错原因归纳分类 差错原因归类 例数 百分率（%） 查对不严 57 违反工作流程 40 医护协调不够 7 低年资护士缺乏经验 5 责任心不强 13 交接不清 2 3 讨论 护理不良事件的发生原因 3．2 防范措施 原因分析 ；②工作中未能严格执行查对制度，注意力不集中，易出现抄错、漏抄医嘱，输液过程 中出现错换液、漏输液的现象；③工作缺乏责任心，不能及时巡 视；④法律意识淡薄；⑤专业知识欠缺，技术水平较差。 忘记打印或转抄各类执行单而出现错误。 3 对策 3 对策 3．1 严格查对制度查对是护理工作必不可少的 环节，一项护理工作往往存在多个查对环节。而临 床护士由于护理工作量大、住院病人多，只注重首 个环节的核对，而容易忽略其它的核对环节。为此， 我们采取对策：①加强安全教育：每年的2月份作为 我院的安全教育月组织安全讲座，结合音像资料组 织案例进行分析，做到警钟长鸣。②要求护士长每 日早会都要强调安全问题。以提醒大家。③在治疗 台上张贴温馨提示卡：今天你查对了吗?等，提醒护 士注重安全工作。 3．2 规范工作程序针对护理差错存在的问题，我 们认真研究、制定对策．要求护士长根据护理部工 作制度与护理工作规范，制定各项护理工作程序， 要求护士人人熟知、认真执行，并与护士月量化考 核及奖金挂钩，有效的制止了违反工作程序的事件 发生。 3．3 严格交接班制度 由于前几年各项管理不完 善，制度落实不到位造成护理缺陷较多。我们通过 完善各项管理制度，尤其是交接班制度的落实，使 我院护理缺陷逐年降低。交接班我们要求做到“三 交、六清”和“五不交”，三交：口头交、书面交、床头 交；六清：交班报告、病情记录要写清，危重病人要 看清，特殊病情治疗要讲清，怀疑之事要问清，器械 物品要点清，办公室卫生要交清；五不交：发生护理 缺陷不登记不交、物品数目不符不交、没完成本班 工作不交、重病人基础护理做不彻底不交、卫生做 得不好不交。 3．4 加强医护协