2015二三级博物馆评估复核申请书.docVIP

附件4 二、三级博物馆评估复核 申请书 博物馆名称 申请等级 申请单位 推荐机构 全国博物馆评估委员会制 一、 二、三级博物馆评估定级初审意见 （一）初审意见（由省级文物行政部门填写） 全国博物馆评估委员会： 根据国家文物局《博物馆评估暂行标准》，经 省（自治区、直辖市）博物馆评估委员会审核,同意 申报 级博物馆，特申请予以评定。 （盖章） 年 月 日 （二）申请单位自评估得分（由申请评估的博物馆填写） 评估总得分 综合管理与基础设施评估得分 藏品管理与科学研究评估得分 陈列展览与社会服务评估得分 负责人签字 年 月 日 （三）审核单位评估得分（由省级博物馆评估委员会填写） 评估总得分 综合管理与基础设施评估得分 藏品管理与科学研究评估得分 陈列展览与社会服务评估得分 负责人签字 年 月 日 二、博物馆评估申请表 （一）博物馆简况（由申请评估的博物馆填写） 填写日期： 年 月 日 1、基本信息 名 称 主管部门 性 质 在下列正确的位置划（√）： 国有（ ） 非国有（ ） 国家级（ ） 省级（ ） 地（市）级（ ） 县（区）级（ ） 综合类（ ） 历史类（ ） 艺术类（ ） 自然科技类（ ）其他（ ） 正式开放时间 博物馆自 年 月始对外开放接待观众 所在城市 （镇）名称 通讯地址 邮 编 电 话 传 真 网 址 （1） （2） （3） 负 责 人 电 话 博物馆面积 （单位：平方米） 总面积 使用面积 库房面积 展厅面积 工作 人员 总人数 人 管理人员 人 专业技术人员 人 2007年 开放情况 观众人数 万人次 门票价格 元 经费来源 财政拨款 万元 自筹资金 万元 2、博物馆资源概述（博物馆类型、藏品资源特色及数量、质量、人力资源、安防设施等） 3、发展概况（行政归属单位、开业时间、发展过程、累计投入、近三年营运情况等） 4、博物馆活动项目（基本陈列和主要临时展览的名称、内容、服务项目、宣传方式、社会和经济效益等） （二）博物馆承诺书（由申请评估的博物馆填写） 根据国家文物局《博物馆评估暂行标准》，本馆申请评定 级博物馆。 本博物馆承诺将遵守下列准则： （1）全面填写申请报告的各项数据，并对其真实性负责。 （2）同意按照博物馆评估委员会的评议结果，确定或变更本馆等级。如有异议，服从国家和省（自治区、直辖市）博物馆评估委员会的最终裁决。 博物馆负责人签字： 博物馆公章 年 月 日 （三）省级博物馆评估委员会审核意见 文物局（文化厅、文化局）、文管会： 经本会审核，同意 为 级博物馆。 省（自治区、直辖市） 博物馆评估委员会负责人签字 年 月 日 三、博物馆评估总分表 （由全国博物馆评估委员会填写） 申请单位 申请级别 评估分值 总 分 值 综合管理与基础设施评估分值 藏品管理与科学研究评估分值 陈列展览与社会服务评估分值 评估小组 组长签字 年 月 日 评估小组 专家签字