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勞工保險本人死亡給付申請書及給付收據 填表日期 年　　　月　　　日（填表前請詳閱背面說明） 被保險人 姓 名 出 生 日 期 民國 年 月 日 身分 證統一編號 死亡日期 民國 年 月 日 申 請 人 姓 名 出 生 日 期 民國 年 月 日 身分 證統一編號 電話：( ) 行動電話： 通 訊 地 址 郵遞區號：□□□-□□ 縣市 鄉鎮市區 村里鄰 路街 段 巷 弄 號 樓之 室 前述地址為：(請勾選) 戶籍地址 現住址 保 險 事 故 傷病 類別 □1 職業傷害 □2 職業病 □3 普通傷害 □4 普通疾病 傷病類別勾選職業傷害或職業病者方須填寫此欄位，如不敷填寫，請以另紙書寫。 請敘述被保險人死亡之原因、經過及與執行職務間之具體因果關係（上下班或公出途中發生事故者，請另填具本局印製之「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」） 災害發生地 縣 (市) 申　請　給　付　項　目 一、請領喪葬津貼： □ 喪葬津貼 個月