11月中医护理文件书规范.docVIP

护理文件书写规范 护理文件书写要求一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管. 1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟. 2 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间. 护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确. 表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习 学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名： 老师（注册护士）/学生姓名。 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位. 书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去原来的字迹. 体温单书写要求及内容 体温单为表格式. 体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号） 、日期、手术后天数、 住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项. 眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写. “日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日. 手术当日用红笔在相应时间内填写“手术” ，手术次日为手术后第一日，连续记录 14 天。如在第一次手术后 14 天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第 14 天. 在 40以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请 假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间， 其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟. 体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示，口温以蓝●表示，肛温以蓝○表示，两次体温之间以蓝线相连。 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明 “请假” ，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。 物理降温半小时后加试体温，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在 35横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升” 。 测量体温的频率，常规每日 1 次，新入院及手术后体温正常者每日 3 次、连测 3 天。若体温在 37.5-38.5之间者每日 3 次，大于 38.5以上者每日 4 次，连续 3 天体温正常后改为每日 1 次。 脉搏用红铅笔 “●” 表示， 相邻两次脉率以红线相连。 脉率与体温相遇时， 在体温标记蓝 “×” 外划红“○”表示。 当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线 之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。 大便用蓝笔记录 24 小时内大便次数， “0/E”表示灌肠 1 次无大便。 “1/E”表示灌肠后大便 一次。*表示大便失禁并有假肛。 “*/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。 血压用蓝笔填写，采用分数式（收缩压/舒张压）表示。新入院当天应有血压记录，常规每周测量 1 次或根据医嘱进行测量并记录。 体重用蓝笔填写。入院当天应有体重记录，常规每周测量 1 次。病情危重或卧床不能测量者 应填写“卧床” 。 出入量用蓝笔填写，统计时间为 24 小时。入量包括食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的药物、液体量等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液等。 其他栏应根据需要用蓝笔填写，如呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。 特殊治疗由医师用蓝钢笔填写，包括特殊药物与方法。 医嘱单书写要求及内容 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。医嘱单分为长期医嘱单和临 时医嘱单。 长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号） 、页码、起始日期和时间、医嘱内容、 停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 长期医嘱由医师下达后，将医嘱内容分别记录在相应治疗单上，并在长期医嘱单上签全名。 医师下达停止医嘱，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止时间栏签全名。 手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱